Sindromul Sneddon: semne clinice, legătura cu afecțiunile cutanate și abordarea terapeutică

Sindromul Sneddon este o vasculopatie trombotică rară, progresivă și neinflamatorie, definită clinic prin asocierea dintre livedo racemosa persistentă și evenimente cerebrovasculare ischemice, în special atacuri ischemice tranzitorii și accidente vasculare cerebrale. Boala afectează arterele mici și medii și apare predominant la femeile tinere sau de vârstă mijlocie, diagnosticul fiind stabilit frecvent în jurul vârstei de 40 de ani.

Manifestările cutanate pot preceda cu ani afectarea neurologică. Din acest motiv, identificarea corectă a modificărilor tegumentare are o importanță clinică deosebită. Evoluția poate fi marcată de accidente vasculare recurente, cefalee, deteriorare cognitivă și, la unii pacienți, afectare cardiovasculară, renală sau oftalmologică.

Sindromul Sneddon nu reprezintă însă o singură entitate etiologică. Același fenotip clinic poate apărea în contexte imunologice și trombotice diferite, ceea ce influențează investigațiile și strategia terapeutică.

Clasificarea sindromului Sneddon

Clasificarea actuală încearcă să diferențieze pacienții în funcție de patologia sistemică asociată și de prezența anticorpilor antifosfolipidici – aPL.

Sindromul Sneddon idiopatic

În sindromul Sneddon idiopatic nu poate fi identificată o boală autoimună sau o anomalie trombofilică suficientă pentru a explica manifestările. Pacienții prezintă livedo racemosa și afectare cerebrovasculară, dar investigațiile pentru anticorpi antifosfolipidici și lupus eritematos sistemic sunt negative.

Această categorie reprezintă o parte importantă a cazurilor și susține ipoteza că sindromul Sneddon poate include o vasculopatie primară distinctă.

Sindromul Sneddon asociat sindromului antifosfolipidic

La o proporție importantă dintre pacienți sunt detectați anticorpi antifosfolipidici, precum anticoagulantul lupic și anticorpii anticardiolipinici sau anti-β2-glicoproteina I.

În această situație, tabloul clinic poate aparține spectrului sindromului antifosfolipidic (APS), afecțiune caracterizată prin predispoziție la tromboze arteriale și venoase. Identificarea acestei asocieri este importantă deoarece influențează direct alegerea tratamentului antitrombotic.

Sindromul Sneddon asociat lupusului eritematos sistemic

Un alt subgrup este reprezentat de pacienții cu lupus eritematos sistemic sau boală de tip lupus, cu sau fără anticorpi antifosfolipidici. În aceste situații, manifestările cutanate și cerebrovasculare trebuie interpretate în cadrul bolii autoimune sistemice.

Uneori, livedo racemosa generalizată poate preceda afectarea neurologică pentru o perioadă lungă. Pacientul necesită astfel monitorizare, deoarece modificarea tegumentară poate reprezenta prima expresie a unei vasculopatii care ulterior devine clinic manifestă la nivel cerebral.

Cauzele și factorii de risc pentru sindromul Sneddon

Etiologia exactă rămâne incomplet elucidată. Elementul central este afectarea arterelor mici și medii, cu îngustarea progresivă sau ocluzia lumenului și reducerea perfuziei tisulare.

Tromboza și disfuncția endotelială

Una dintre ipotezele principale implică o vasculopatie ocluzivă trombotică. Disfuncția endoteliului favorizează proliferarea intimei și formarea trombilor, ceea ce compromite progresiv circulația la nivel cutanat și cerebral.

Prezența anticorpilor antifosfolipidici la o parte dintre pacienți susține existența unui mecanism protrombotic imunologic. Totuși, numeroase cazuri sunt aPL-negative, ceea ce indică faptul că mecanismele bolii sunt heterogene.

Factorii genetici și bolile care mimează sindromul

Au fost raportate rar agregări familiale, sugerând existența unei susceptibilități genetice. În plus, anumite boli monogenice pot produce fenotipuri asemănătoare cu sindromul Sneddon.

Un exemplu important este deficitul de adenozin-deaminază 2 (DADA2), asociat cu variante patogene ale genei ADA2, cunoscută anterior sub denumirea CECR1. Boala poate produce livedo racemosa, accidente vasculare cerebrale precoce și alte manifestări vasculare, motiv pentru care trebuie avută în vedere în cazurile atipice sau cu debut foarte precoce.

Factorii vasculari și hormonali

Aproximativ 80% dintre pacienții cu sindromul Sneddon descriși sunt femei. Influența hormonilor estrogeni a fost discutată în patogeneza și progresia bolii, iar utilizarea contraceptivelor orale care conțin estrogen poate amplifica riscul trombotic.

Hipertensiunea arterială este frecvent asociată cu sindromul Sneddon. Fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat și alți factori cardiovasculari pot contribui suplimentar la riscul ischemic și trebuie identificați și controlați riguros.

Semnele clinice care indică sindromul Sneddon și legătura cu afecțiunile cutanate

Cele două componente definitorii sunt afectarea cutanată și cea cerebrovasculară. Particularitatea sindromului constă în faptul că modificările tegumentare apar frecvent înaintea primului accident vascular.

Incidența este estimată la patru cazuri la un milion de locuitori pe an. Simptomele prodromale nespecifice (cefalee, amețeli) preced frecvent (80% din cazuri) livedo racemosa cu 3,5 ani și simptomele neurologice (multi)focale ale bolii complet dezvoltate cu 9 ani, urmate de o afectare cognitivă progresivă (60% din cazuri) 10 ani mai târziu.

Afectarea fundului de ochi, a nervilor periferici, a inimii și a rinichilor este frecventă la pacienții cu sindrom Sneddon (50–70% din cazuri), deși de obicei asimptomatică.

Livedo racemosa, manifestarea cutanată caracteristică în sindromul Sneddon

Livedo racemosa se prezintă sub forma unei colorații cutanate violacee-roșiatice, dispusă într-un desen reticular neregulat, întrerupt, cu ochiuri largi și incomplete. Este întâlnită pe membre, trunchi, fese și, mai rar, la nivelul feței, mâinilor sau picioarelor.

Implicarea trunchiului și a feselor este sugestivă pentru caracterul generalizat al vasculopatiei. Modificarea cutanată poate preceda evenimentele cerebrovasculare cu mai mulți ani.

Livedo racemosa trebuie diferențiată de livedo reticularis. Aceasta din urmă poate apărea fiziologic, de exemplu prin vasoconstricția indusă de frig, are un desen mai regulat și tinde să se atenueze după încălzirea pielii. Livedo racemosa este persistentă, neregulată și reflectă o afectare structurală a circulației arteriale cutanate.

Biopsia cutanată profundă, prelevată adecvat din zona afectată, poate evidenția modificări ale arterelor mici și medii de la joncțiunea dermo-hipodermică, inclusiv proliferare endotelială, îngustarea lumenului și ocluzie vasculară. Sensibilitatea biopsiei nu este însă absolută.

Manifestările neurologice în sindromul Sneddon

Accidentul vascular cerebral ischemic reprezintă al doilea element major al sindromului. Sunt descrise frecvent infarcte în teritoriile arterelor cerebrale medii și posterioare. Tabloul clinic depinde de regiunea cerebrală afectată și poate include hemipareză, tulburări senzitive, afazie și defecte ale câmpului vizual.

Evenimentele pot fi inițial de dimensiuni reduse, însă caracterul recurent produce în timp o încărcătură ischemică cerebrală importantă. Cefaleea este foarte frecventă, iar la unii pacienți cu sindromul Sneddon prezintă caracteristici migrenoase. Pot apărea și crize epileptice focale, uneori cu generalizare secundară.

Afectarea cognitivă și psihiatrică în sindromul Sneddon

Recurența infarctelor cerebrale poate determina deteriorare cognitivă progresivă. Sunt afectate în special memoria, atenția, concentrarea, percepția vizuală și funcțiile vizuospațiale. În sindromul Sneddon sever, acumularea leziunilor ischemice poate conduce la demență vasculară la o vârstă neobișnuit de tânără.

Tulburările depresive și alte modificări psihice pot însoți deteriorarea neurologică a pacienților cu sindrom Sneddon. Uneori disfuncția cognitivă se dezvoltă chiar în absența unui istoric evident de AVC clinic, deoarece leziunile ischemice mici pot evolua subclinic.

Manifestările cardiovasculare, renale și oculare în sindromul Sneddon

Hipertensiunea arterială este raportată frecvent și reprezintă atât o comorbiditate, cât și un factor care poate amplifica riscul cerebrovascular. La unii pacienți cu sindromul Sneddon sunt identificate valvulopatii, în special modificări ale valvei mitrale.

Afectarea renală poate evolua lent, prin alterarea microcirculației și reducerea progresivă a funcției renale. Manifestările oftalmologice includ ocluzii ale arterei sau venei centrale a retinei, defecte de câmp vizual și alte complicații neurovasculare. Acestea reflectă caracterul sistemic al vasculopatiei.

Alternative de tratament și management pentru sindromul Sneddon

Nu există un tratament etiologic unic sau standardizat pentru sindromul Sneddon. Obiectivul central este prevenirea recurenței accidentelor vasculare cerebrale și limitarea progresiei afectării vasculare.

Terapia antitrombotică

Strategia depinde de mecanismul presupus al bolii. La pacienții cu sindromul Sneddon fără anticorpi antifosfolipidici și fără altă indicație pentru anticoagulare, terapia antiagregantă plachetară, de exemplu cu acid acetilsalicilic, este frecvent utilizată pentru prevenția secundară a evenimentelor ischemice.

În sindromul Sneddon asociat sindromului antifosfolipidic și trombozelor arteriale, anticoagularea pe termen lung cu antagoniști ai vitaminei K, precum warfarina, poate fi indicată, conduita fiind adaptată profilului individual de risc trombotic și hemoragic.

Alegerea dintre antiagregare și anticoagulare nu trebuie făcută exclusiv pe baza diagnosticului generic de sindrom Sneddon.

Controlul factorilor vasculari

Hipertensiunea arterială, dislipidemia și diabetul necesită control riguros. Renunțarea la fumat este esențială, deoarece fumatul amplifică disfuncția endotelială și riscul trombotic. La femeile cu risc trombotic crescut se recomandă evitarea contraceptivelor combinate care conțin estrogen și evaluarea individualizată a alternativelor contraceptive.

Vasodilatatoarele, inclusiv anumite blocante ale canalelor de calciu, au fost utilizate pentru ameliorarea perfuziei cutanate, însă efectul asupra livedo racemosa este variabil și nu înlocuiește prevenția cerebrovasculară.

Imunosupresia

Corticosteroizii și medicamentele imunosupresoare nu reprezintă tratamentul standard al formei idiopatice, deoarece sindromul Sneddon este predominant o vasculopatie ocluzivă, nu o vasculită inflamatorie clasică.

Imunosupresia poate deveni relevantă atunci când există o boală autoimună asociată, precum lupusul eritematos sistemic, iar tratamentul este orientat atunci către patologia subiacentă. Caracterul progresiv și riscul de evenimente ischemice recurente justifică monitorizarea neurologică și cardiovasculară pe termen lung, cu adaptarea terapiei în funcție de mecanismul bolii și de profilul trombotic individual.

Bibliografie:

1. Alazzam AY. Comprehensive insights of Sneddon syndrome: A clinical perspective. J Cent Nerv Syst Dis. 2024 Dec 19;16:11795735241308767. doi: 10.1177/11795735241308767. PMID: 39712946; PMCID: PMC11660069. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11660069/;
2. Hannon PM, Kuo SH, Strutt AM, York MK, Kass JS. Improvement of neurological symptoms and memory and emotional status in a case of seronegative Sneddon syndrome with cyclophosphamide. Clin Neurol Neurosurg. 2010 Jul;112(6):544-7. doi: 10.1016/j.clineuro.2010.04.002. Epub 2010 May 4. PMID: 20444540; PMCID: PMC6474237. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6474237/;
3. Samanta D, Cobb S, Arya K. Sneddon Syndrome: A Comprehensive Overview. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Aug;28(8):2098-2108. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.05.013. Epub 2019 May 31. PMID: 31160219. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31160219/;
4. Venkatesh M, Sneddon syndrome. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 18 Sep 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/sneddon-syndrome;
5. Wu S, Xu Z, Liang H. Sneddon’s syndrome: a comprehensive review of the literature. Orphanet J Rare Dis. 2014 Dec 31;9:215. doi: 10.1186/s13023-014-0215-4. PMID: 25551694; PMCID: PMC4302600. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4302600/;
6. Zelger B, Sepp N, Stockhammer G, Dosch E, Hilty E, Ofner D, Aichner F, Fritsch PO. Sneddon’s syndrome. A long-term follow-up of 21 patients. Arch Dermatol. 1993 Apr;129(4):437-47. doi: 10.1001/archderm.129.4.437. PMID: 8466214. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8466214/.

 

Foto: Shutterstock