Medicamentele și riscul de cădere la vârstnici

Farmacist primar Cristina Daniela Marineci

Asist. univ., Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică,

 Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila”, București

 

Rezumat:

Căderile reprezintă principala cauză de vătămare la vârstnici. Odată cu creșterea speranței de viață și îmbătrânirea populației, căderile vârstnicilor devin o adevărată problemă de sănătate publică. Medicamentele administrate vârstnicilor sunt unul dintre factorii de risc asociați căderilor. Printre strategiile de reducere a numărului și a consecințelor căderilor intră evaluarea periodică a medicamentelor pe care le ia o persoană pentru a le identifica și folosi cât mai puțin posibil pe acelea care predispun la căderi. Medicamentele sunt un factor de risc modificabil, iar farmacistul se poate implica în programele de prevenire a căderii vârstnicului.

Cuvinte-cheie: îmbătrânire, cădere vârstnici, factori de risc

Abstract:

Falls are the leading cause of injuries in older people. Because of an increase in life expectancy and with an ageing population, falls in older people are becoming a true public health problem. Some drugs used by older people are fall risk factors. The periodic drug review should be one of the strategies for decreasing seniors’ falls number and consequences, in order to spot and reduce the use of medicines favouring falls. Drugs are a modifiable risk factor for falls, and the pharmacists should be involved in fall prevention programmes.

Keywords: ageing, falls in older people, risk factors

Căderile sunt definite de Organizația Mondială a Sănătății drept „schimbări bruște, neintenționate ale poziției, având ca urmare situarea corpului la un nivel mai jos decât la momentul inițial” [1]. Organizația Mondială a Sănătății estimează că la nivel mondial, aproximativ 646.000 de oameni mor anual din cauza unei căderi [1].

Căderile sunt principala cauză de vătămare și de mortalitate la persoanele peste 65 de ani. Într-un an, aproximativ 25% dintre acestea cad cel puțin o dată. Un veritabil sindrom geriatric, căderile apar ca urmare a limitărilor, afectând multiple domenii, care decompensează abilitățile unui pacient. Afectări ale extremităților inferioare (cu instabilitate, nesiguranță, rigiditate la mers), senzoriale (perturbări de vedere sau de auz), afective (depresie, anxietate) pot compromite capacitatea unei persoane de a-și menține poziția dorită a corpului, predispunând la căderi [2]. Majoritatea căderilor sunt urmate de vânătăi și traumatisme minore, care nu necesită îngrijire medicală specială. Cele aproximativ 10% dintre căderile care necesită vizită la camera de gardă conduc la fracturi (59,6%), răni superficiale (20,9%), traumatisme craniene (8,7%). Fracturile diagnosticate adesea după o cădere sunt fracturile de șold (27,5%), de încheietură a mâinii (19,8%) sau de braț (7,2%) [3]. Căderile sunt importante prin consecințele lor imediate (fracturi, traumatisme, imobilizări), dar și prin consecințele pe termen lung. Osteopenia și osteoporoza prezente la multe persoane în vârstă fac ca oasele să fie mai puțin rezistente la șocurile produse de căderi și să se rupă. Fracturile limitează mobilitatea și de multe ori determină imobilizare la pat.

Durerea asociată traumatismelor limitează și ele mișcarea, lipsa mișcării antrenează scăderea tonusului muscular, care se adaugă pierderii de masă musculară caracteristică vârstnicilor, și se intră astfel într-un cerc vicios. Vârstnicul care cade devine din ce în ce mai puțin capabil să realizeze activitățile zilnice. Anxietatea produsă de posibilitatea căderii determină izolare socială. Toate aceste limitări conduc la scăderea calității vieții vârstnicului.

Pe lângă suferința produsă vârstnicului care cade, căderile sunt o problemă și la nivelul societății. Costurile asociate îngrijirii consecințelor căderii sunt enorme. Unii dintre factorii care predispun la căderi țin de pacient. Dintre aceștia, cei mai importanți sunt istoricul căderilor, starea de slăbiciune, afectări ale mersului și echilibrului și administrarea substanțelor care acționează la nivelul sistemului nervos central. Alți factori care favorizează căderile sunt perturbările de vedere, polimedicația, depresia, hipotensiunea ortostatică, limitările funcționale, vârsta peste 80 de ani, sexul feminin, indicele de masă corporală mic, incontinența urinară, perturbările cognitive, artrita, diabetul, durerea netratată. Cu cât un individ prezintă mai mulți factori de risc, cu atât mai mare este riscul de cădere. Iluminatul nepotrivit, treptele fără susținere tip mână-curentă, obstacolele în direcția de deplasare, suprafețele alunecoase sunt factori de mediu care cresc riscul de cădere. Mulți dintre acești factori sunt însă modificabili, și asupra lor pot interveni profesioniștii în sănătate, deci și farmacistul [4]. Dintre medicamente, cele care acționează la nivelul sistemului nervos central prezintă cel mai mare risc de a predispune la căderi. Medicamentele cu potențial sedativ scad vigilența și pot produce scăderea coordonării motorii. Hipnoticele și tranchilizantele benzodiazepinice produc frecvent somnolență reziduală și afectarea stării de conștiență. Anticonvulsivantele, antidepresivele, antipsihoticele, analgezicele opioide au și ele un risc serios de a favoriza căderile, din cauza acțiunilor lor deprimante SNC, dar și hipotensiunii ortostatice pe care o produc (vezi mecanisme și exemple) [5]. Medicamentele care au efecte anticolinergice centrale determină confuzie, declin cognitiv, chiar și delir. Aceste efecte sunt și mai pregnante la vârstnic, probabil deoarece la vârste înaintate apare un deficit de receptori colinergici centrali. Aceste medicamente sunt de evitat la vârstnici. (Tabel 1). De reținut! Diferite organizații profesionale medicale au elaborat liste cu medicamentele de evitat la vârstnici. Este recomandat ca farmacistul să se familiarizeze cu ele, pentru a putea trage semnalul de alarmă la folosirea potențial periculoasă a acestora. Una dintre cele mai folosite, mai ales în Statele Unite, este The Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults, disponibilă online gratuit și actualizată periodic [6].

Tabel 1. Medicamente cu efecte anticolinergice puternice [6, 7]

Clasa DCI
Analgezice opioidergice Petidină, tramadol
Anticonvulsivante Carbamazepină, oxcarbazepină
Antiparkinsoniene Trihexifenidil, amantadină
Antidepresive Amitriptilină, clomipramină, doxepin, paroxetin
Antihistaminice H1 (de primă generație) Clorfeniramin, triprolidină, ciproheptadină; controversat: cetirizină, fexofenadină
Antimuscarinice folosite în incontinența urinară din cauza hiperactivității vezicale Darifenacin, fesoterodin, oxibutinin, solifenacin, tolterodin, trospium
Antipsihotice Clorpromazină, clozapină, haloperidol, lozapină, olanzapină, quetiapină,
Antispastice digestive Atropină, butilscopolamină
Antiulceroase Ranitidină
Antidiareice Loperamid
Relaxante musculare Baclofen
Decongestionante nazale Pseudoefedrină
Bronhodilatatoare Teofilină

Ori de câte ori e posibil, se preferă administrarea la vârstnici a antihistaminicelor de generația a doua, tip loratadină sau levocetirizină. Această variantă este foarte utilă în afecțiunile alergice. Însă în produsele medicamentoase destinate ameliorării simptomelor de răceală și gripă se asociază frecvent antihistaminice de generația întâi, tip clorfeniramină, pentru combaterea rinoreei. Efectul antisecretor util are mecanism anticolinergic, de aceea numai antihistaminicele de generația întâi sunt utile în răceală și gripă. Aceste medicamente se eliberează fără rețetă, iar farmacistul trebuie să atenționeze vârstnicul care le consumă asupra riscului de cădere.

Hipotensiunea ortostatică

Este o altă cauză majoră de cădere. Hipotensiunea ortostatică este definită ca reducerea cu cel puțin 20 mmHg a presiunii arteriale sistolice sau cu cel puțin 10 mmHg a presiunii arteriale diastolice în primele trei minute după ridicarea în picioare. Prevalența hipotensiunii arteriale crește cu vârsta, aproximativ 20% dintre vârstnici prezentând hipotensiune ortostatică. Fiziologic, ridicarea în picioare este urmată la toată lumea de o ușoară scădere a presiunii arteriale. Aceasta este compensată de creșterea tonusului vascular și de creșterea frecvenței cardiace, reflexe mediate de baroreceptori. Când aceste mecanisme nu se produc adecvat, se instalează hipotensiunea ortostatică [8]. Cauzele hipotensiunii ortostatice pot fi neurogenice (autoimune, demențe, diabet, boala Parkinson etc.) sau non-neurogenice (hipovolemia din deshidratări, insuficiență suprarenală, diaree, diabet insipid, tulburări de ritm cardiac tip bradicardie sau tahiaritmii, stenoza aortică sau alte afectări cardiace din infarctul de miocard, toxina botulinică, vasodilatația postprandială, cea produsă de menținerea prelungită a unei anumite poziții sau de febră). Medicamentele sunt o cauză non-neurogenă importantă de hipotensiune ortostatică [9].

Unele medicamente împiedică mecanismele compensatoare care păstrează valorile normale ale tensiunii arteriale la trecerea din poziția culcat la poziția ortostatică. Aceste medicamente au ca reacții adverse vedere încețoșată sau vedere în tunel, confuzie, oboseală, dureri de cap, amețeli, perturbări de echilibru la ridicare. Toate medicamentele care produc hipotensiune ortostatică cresc riscul de cădere, fracturi și traumatisme craniene, și despre ele vom vorbi în continuare [8].

Blocantele receptorilor adrenergici

Aceste medicamente sunt utilizate pentru controlul dificultăților la urinare și al altor simptome de tract urinar inferior asociate hiperplaziei benigne de prostată. Substanțele mai noi, precum silodosin, tamsulosin, alfuzosin au un grad mult mai mare de selectivitate asupra receptorilor adrenergici alfa-1A, comparativ cu reprezentații mai vechi ai grupei, doxazosin sau prazosin, care blochează și receptorii alfa-1 de la nivel vascular, împiedicând vasoconstricția mediată adrenergic și fiind folosiți mai ales ca medicamente antihipertensive. Blocantele selective alfa-1A produc într-o mult mai mică măsură amețeală și hipotensiune comparativ cu cele neselective, dar toate blocantele alfa-adrenergice au ca efect advers hipotensiune arterială care poate conduce la căderi [10].

Hipotensiunea ortostatică este pregnantă mai ales la începutul tratamentului cu blocante adrenergice. Pentru a minimiza acest „fenomen al primei doze” (așa cum este el denumit), tratamentul se poate începe cu creșterea treptată a dozei, iar farmacistul poate recomanda pacientului grijă deosebită la ridicarea din pat, lent, cu trecere prin poziția șezând. Precauție sporită trebuie să aibă bărbații care folosesc pe lângă astfel de medicamente și inhibitori de 5-fosfodiesterază pentru tratarea disfuncției erectile. Medicamente precum sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil produc și ele vasodilatație, care se sumează celei determinate de blocantele alfa-adrenergice, potențând hipotensiunea ortostatică.

Hipnoticele și sedativele

În situații caracterizate de reducerea funcției cardiace (hipovolemie, insuficiență cardiacă congestivă), dozele uzuale de hipnotice și sedative pot deprima și mai tare activitatea cardiacă, mai ales prin efectul lor inhibitor la nivelul centrilor vasomotori din trunchiul cerebral. Barbituricele și benzodiazepinele pot produce sau favoriza hipotensiunea ortostatică, deși dovezi sistematice în acest sens încă lipsesc [5].

Antipsihoticele și antidepresivele

Unele dintre medicamentele neuroleptice și unele antidepresive (tabel 2), mai ales cele intrate mai demult în terapie, sunt și blocante alfa-adrenergice, și pot produce hipotensiune ortostatică. O altă modalitate de apariție a hipotensiunii ortostatice favorizată de aceste medicamente este prin inhibarea canalelor de sodiu, potasiu și calciu de la nivel sinaptic [5].

Antidepresivele triciclice predispun la hipotensiune prin blocarea receptorilor postsinaptici alfa-1 adrenergici și, în primă fază, a receptorilor presinaptici adrenergici alfa-2. Dintre antidepresivele inhibitoare selective ale recaptării serotoninei, fluoxetina și citalopramul produc vasodilatație prin blocarea canalelor de calciu; fluoxetina are un risc mai mare de a determina hipotensiune și sincopă, deoarece deprimă și centrii vasomotori. Antidepresivele tricicline au și risc aritmogen semnificativ, care crește riscul de cădere [5].

Tabel 2. Medicamente antidepresive care au ca reacție adversă hipotensiunea ortostatică [11, 12]

DCI Denumire comercială, formă farmaceutică
Antidepresive triciclice
Doxepin Doxepin draj.
Clomipramin Anafranil draj.
Amitriptilin Amitriptilin compr. film.
Inhibitoare selective ale recaptării serotoninei
Fluoxetin Prozac, Fluoxin, Magrilan, Rofluxin caps.
Fluvoxamin Fevarin compr. film.
Paroxetin Seroxat, Arketis, Paluxetil, Paxetin compr. film.
Sertralin Zoloft, Adjuvin, Serlift, Asentra, Setaloft, Stimuloton compr. film./conc. pt. sol. orală
Citalopram Linisan compr. film.
Escitalopram Cipralex, Depresinal, Elicea, Escitil, Eslorex
Alte mecanisme de acțiune antidepresivă
Trazodon Trittico compr. elib. prel
Mirtazapin Remeron, Esprital, Mirzaten, Pharmataz, Zulin compr. film./compr. orodisp.
Duloxetin Cymbalta, Dulasolan, Dulsevia, Onelar, Zatinex caps. gastrorez.
Venlafaxin Efectin, Aventa, Argofan, Elify, Fobiless, Ivryx, Velaxin compr./caps. elib. prel.
Bupropion Elontril compr. elib. modif.

Antipsihotice precum clorpromazina, clozapina, risperidona produc frecvent hipotensiune ortostatică, prin blocaj alfa-1 adrenergic și probabil prin inhibarea răspunsurilor compensatoare simpatice și la nivelul sistemului renină-angiotensină [5].

Antiparkinsonienele (tabel 3)

Substanțele care acționează la nivelul transmisiei dopaminergice determină activarea receptorilor dopaminergici, cu vasodilatație cutanată, mezenterică și renală, instalarea hipotensiunii ortostatice, mai ales la debutul administrării. Și alte mecanisme contribuie: reducerea tonusului simpatic central, precum și perturbarea secreției de renină și aldosteron. Selegilina pare a fi mai des implicată în episoade de hipotensiune ortostatică decât levodopa. Entacapon se pare că ar avea chiar un efect protector împotriva hipotensiunii ortostatice, pentru că protejează catecolaminele de metabolizare la nivelul circulației periferice [5].

Tabel 3. Medicamente antiparkinsoniene cu mecanism la nivelul transmisiei dopaminergice și care au ca efect advers hipotensiunea ortostatică [11,12]

DCI Denumiri comerciale Mecanism de acțiune
Antiparkinsoniene cu mecanism indirect
Levodopa (asociată cu inhibitori de DOPA-decarboxilază, eventual și cu inhibitori de COMT) + carbidopa

Isicom compr.

Nakom compr.

Duodopa gel intestinal

Precursor al dopaminei
+  benserazid

Madopar compr./caps.

+ carbidopa + entacapon

Stalevo, Sastravi, Trigelan compr. film.

Amantadină Viregyt caps. Favorizează sinteza și eliberarea dopaminei
Selegilină Selegos compr. Împiedică metabolizarea dopaminei, inhibând enzima MAO-B
Rasagilină Azilect, Hiperavia, Ralago, Sagilia compr.
Entacapon Comtan, Encapia compr. film. Împiedică metabolizarea dopaminei, inhibând enzima COMT
Antiparkinsoniene cu mecanism direct
Bromocriptină Brocriptin draj. Agoniști dopaminergici
Ropinirol Requip, Nervamat, Rolpryna compr. elib. prel.
Pramipexol Mirapexin, Calmolan, Glepark, Medopexol, Miglasen, Oprymea compr./compr. elib. prel.
Piribedil Pronoran draj. elib. prel.
Rotigotină Neupro plasturi transdermici
Apomorfină Dacepton sol. inj./perf.

Analgezicele morfinomimetice

Morfina scade rezistența periferică și reduce reflexele vasomotoare. Morfina determină eliberare de histamină, aceasta determinând și ea vasodilatație. Hipotensiunea produsă de morfină este periculoasă mai ales la pacienții hipovolemici [5].

Cuvinte-cheie: , , ,