Coxartroza: abordări clinice și terapeutice

Cunoaștem cu toții mentalitatea pacientului: dacă nu mă doare, nu am de ce să merg la medic. În România, pacienții cu dureri articulare la nivelul șoldului ajung de multe ori la specialist în stadiile avansate ale bolii, când calitatea vieții este deja degradată. Coxartroza este de cele mai multe ori ignorată sau tratată empiric în fazele incipiente, iar ea continuă să evolueze spre invaliditate funcțională, pierderea independenței și durere cronică persistentă.

Pacientul român până ajunge la medic preferă să trăiască cu durerea perioade lungi de timp, chiar ani, punând durerea pe seama înaintării în vârstă și spunând că oricum ăsta e mersul și că e mai simplu să- și adapteze mersul sau să renunțe treptat la activitățile obișnuite precum urcatul scărilor sau plimbările mai lungi.

Întârzierea în diagnosticarea coxartrozei reflectă atât un decalaj educațional sau economic, cât și lipsa unei strategii coerente de screening și prevenție pentru patologiile degenerative articulare.

Ce este coxartroza

Coxartroza sau artroza șoldului reprezintă o afecțiune degenerativ- distrofică a articulației coxo- femurale. Este caracterizată prin deteriorarea progresivă a cartilajului articular, remodelare osoasă subcondrală, formare de osteofite și modificări sinoviale.
Structurile periarticulare: capsula articulară, ligamentele, mușchii abductori și adductori, în coxartroză sunt implicate secundar, cu atrofie musculară sau contracturi, durere mecanică și mobilitate limitată.

Epidemiologie coxartroză

Din punct de vedere epidemiologic coxartroza are o prevalență semnificativă la populația de vârstă mijlocie și vârstnici. Odată cu înaintarea în vârstă coxartroza prezintă o creștere progresivă.
Factorii de risc pentru coxartroză include obezitatea, suprasolicitarea articulației, anomaliile anatomice congenitale sau dobândite precum displazia de șold sau coxa vara/valga, traumatismele anterioare, necroza aseptică a capului femural, boli inflamatorii sau metabolice.
Există coxartroză primară (idiopatică) sau secundară.

Patogeneză coxartroză

Coxartroza, din punct de vedere patogenetic, indică un dezechilibru între procesele catabolice și cele de reparare articulară: degradarea matricei cartilaginoase este accelerată de activitatea crescută a metaloproteinazelor și a citokinelor proinflamatorii, precum IL-1β și TNF-α. În același timp capacitatea de regenerare susținută de condrocite, sinoviocite și lichidul sinovial este depășită, iar dezechilibrul creat este amplificat de stresul mecanic cronic, hipovascularizația locală și hipovascularizația locală și alterările biomecanice ale articulației.

La nivel osos, osul subcondral dezvoltă scleroxă și geode osteolitice ceea ce înseamnă remodelare excesivă și pierderea arhitecturii trabeculare. Progresiv, cartilajul articular se subțiază, apar fisurile și pierderile structurale care expun osul subiacent. Toate aceste modificări conduc la limitarea mobilității, deformări articulare vizibile și durere persistentă.

Clasificare și stadializare coxartroză

Înainte de elaborarea unui plan de tratament eficient în coxartroză trebuie făcută o stadializare a afecțiunii în baza datelor clinice, imagistice, funcționale și etiologice care trebuie corelate în prealabil.

1. Tabloul clinic
   Pacientul va prezenta durere de tip mecanic, localizată în primă fază în regiunea inghinală, cu posibilă iradiere spre coapsa anterioară, genunchi sau fesă. Pacienții prezintă limitare progresivă a mobilității articulare, mai ales în flexie, abducție și rotație internă. În coxartroză mai pot fi prezente semne precum rigiditatea matinală de durată scurtă și redoare după repaus. Impotența funcțională apare în stadiile avansate, mersul este afectat, urcatul scărilor prezintă o provocare pentru pacient, iar independența efectuării activităților zilnice este considerabil redusă.
2. Evaluare imagistică
   În coxartroză este recomandată efectuarea radiografiei standard de bazin deoarece sunt evidențiate semnele clasice: pensarea spațiului articular, formarea de osteofite marginale, osteoscleroză subcondrală și geode osteolitice. Ct-ul sau RMN-ul pot fi utile în stadiile incipiente de coxartroză, pentru detectarea precoce a leziunilor cartilaginoase, sinoviale și osoase subcondrale.
3. Stadializarea severității
   Această etapă se face în baza următoarelor criterii:

–      Durata simptomelor;

–      Gradul de reducere a spațiului articular- se determină radiologic;

–      Modificările arhitecturale ale articulației- subluxații, deformări;

–      Durerea persistentă;

–      Impactul funcțional asupra desfășurării activităților zilnice.

4. Forma etiologică
   Coxartroza se clasifică în:

–      Primară sau idiopatică- nu are o cauză clară, este asociată cu vârsta înaintată, suprasolicitare articulară și factori genetici;

–      Secundară- este rezultatul unor afecțiuni preexistente precum necroza avasculară, displazia de șold, artrite inflamatorii, traumatisme, boli metabolice sau endocrine.

Diagnostic clinic și investigații coxartroză

Procesul de diagnosticare al coxartrozei urmărește etapele:

1. Anamneza detaliată a pacientului
   Sunt de interes aspecte precum debutul durerii, caracterul durerii (mecanic sau inflamator), factorii agravanțo și amelioranți, implicarea bilaterală, comorbidități precum diabetul, obezitatea, boli vasculare.
2. Examinarea fizică are în vedere identificarea atrofiei musculare, scurtarea membrului afectat, mobilitatea pasivă și activă- flexie, extensie, rotație. Se efectuează teste ortopedice: test Patrick/ FABER, impingement, evaluarea mersului și a șchiopătatului.
3. Examenele de laborator au rolul de a exclude cauzele inflamatorii, metabolice sau infecțioase. Se pot evalua VSH-ul, PCR-ul, factorul reumatoid dacă este suspectat un proces inflamator.
4. Investigațiile imagistice constau în radiografie standard, CT sau RMN când sunt suspectate leziuni complexe, necroză aseptică sau sunt prezente simptome disproporționate față de imaginile radiologice.

Principii generale în abordarea terapeutică a coxartrozei

Tratamentul coxartrozei are ca obiective principale:

–      Ameliorarea durerii;

–      Restabilirea sau menținerea mobilității și funcției articulare;

–      Evitarea sau întârzierea evoluției leziunilor articulare și a invalidității;

–      Creșterea calității vieții pacientului.

Tratamentul coxartrozei poate fi conservator (non- chirurgical) sau chirurgical.

Tratament conservator coxartroză

Primii pași ce trebuie urmați în tratamentul coxartrozei sunt:

–      Scăderea în greutate cu 5-10 kg pentru reducerea presiunii exercitate asupra capului femural în sprijin unipoodal.

–      Corectarea posturii, evitarea perioadelor lungi în ortostatism, ajustarea mersului prin folosirea de baston pe partea opusă membrului afectat.

–      Este recomandată activitatea fizică adaptată- kinetoterapie, exerciții de mobilitate, stretching, hidroterapie, mers pe bicicletă, exerciții isometrice pentru mușchii abductori și adductori.

Tratamentul medicamentos în coxartroză constă în:

–      Analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene;

–      Decontracturante musculare pentru spasme sau contracturi la nivelul mușchilor periarticulari;

–      Medicamente condoprotectoare: glucozamină, condroitină- ca terapie adjuvantă.

La nivel local se pot recomanda:

–      Infiltrații intraarticulare cu acid hialuronic, corticosteroizi. Acestea sunt eficiente pe termen scurt- mediu;

–      Electroterapie, termoterapie, băi termale, terapii locale cu unde de înaltă frecvență, infraroșii;

–      Balneoterapie, hidrokinetoterapie- ameliorează durerea și crește amplitudinea mișcărilor;

–      Terapii complementare: acupunctură, fozioterapie.

Se nai pot recomanda proceduri intervenționale și chirurgicale de conservare:

–      Osteotomie- corectarea deformărilor anatomice în coxartroza secundară cu viciu arhitectural. Scopul este cel de redistribuire a încărcării și a întârzia momentul în care ar fi nevoie de proteză.

–      Debridement artroscopic- pentru eliminarea corpilor liberi și ameliorarea simptomatologiei, din cazurile cu fragmentare de cartilaj sau leziuni mecanice locale.

Tratamentul chirurgical al coxartrozei

Intervențiile chirurgicale în coxartroză sunt recomandate în următoarele situații:

• durerea este severă și persistentă, iar tratamentul conservator nu dă rezultate;
• impotența funcțională- mobilitate redusă, afectare majoră a mersului;
• modificări radiologice semnificative- pierderea spațiului articular, osteofite mari, etc.

Intervențiile chirurgicale în coxartroză

Intervențiile chirurgicale în coxartroză pot fi de tipul:

1. Artroplastie totală de șold- proteză totală- este înlocuit capul femural și a acetabulului cu părți protetice metalice, ceramice sau din polietilenă;
2. Proteză prin abord minim invaziv;
3. Protezare bilaterală simultană- în coxartroza bilaterală;
4. Intervenții de conservare chirurgicală- osteotomii de realiniere, proceduri de corectare anatomice- în forme moderate de coxartroza.

Coxartroza este o afecțiune degenerativă cu impact major asupra mobilității și calității vieții pacienților. De aceea diagnosticarea precoce este esențială în vederea stabilirii unei strategii terapeutice eficiente cu rol în păstrarea unei calități bune a vieții în rândul pacienților cu coxartroză.

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby