Diabet tip 1: aspecte clinice și terapeutice

Diabetul zaharat de tip 1 (DZ1) este o boală metabolică cronică cu un solid substrat imunologic, definită de distrugere autoimună progresivă a celulelor β-pancreatice, cu rol în sinteza insulinei, din insulele Langerhans. În final, se ajunge la un deficit absolut de insulină. Insulina este principalul hormon hipoglicemiant al organismului cu importanță definitorie în menținerea homeostaziei glicemice. Absența sa duce la incapacitatea țesuturilor insulinodependente (țesut adipos, mușchi scheletic) de a capta glucoza, concomitent cu o producție hepatică necontrolată de glucoză, prin gluconeogeneză și glicogenoliză. În timp, pot apărea numeroase complicații.

Rezultatul este hiperglicemia cronică, însoțită de dereglări profunde ale metabolismului lipidic și proteic, cu tendință spre lipoliză accelerată, cetogeneză și catabolism proteic. În diabet tip 1, vorbim mai degrabă despre un sindrom de insuficiență endocrină pancreatică ce antrenează un răspuns sistemic. În absența insulinei, hormonii contrareglatori (glucagon, hormon de creștere, cortizol, catecolamine) devin funcțional „necontracarați”, amplificând hiperglicemia și, astfel, facilitând apariția cetoacidozei, o urgență metabolică potențial letală a pacientului cu diabet tip 1. Se remarcă prin debut adesea abrupt la copii și adolescenți, dar poate apărea la orice vârstă.

Provocarea în managementul și tratamentul pacientului cu diabet tip 1 constă în necesitatea de a urma terapie insulinică pe viață, într-un regim fiziologic, concomitent cu monitorizare glicemică constantă, educație în ceea ce privește recunoașterea rapidă a complicațiilor. În egală măsură, pacientul cu diabet tip 1 trebuie să își adapteze permanent dozele de insulină în funcție de factori alimentari, de activitatea fizică, stres și de posibile intercurențe infecțioase. Controlul glicemic la pacientul cu diabet tip 1 trebuie să echilibreze două riscuri opuse: (1) hiperglicemia cronică, cu complicațiile sale, și (2) hipoglicemia, care poate fi imediat amenințătoare de viață, mai ales la pacienții cu hipoglicemie nepercepută.

Care sunt cauzele care duc la diabet tip 1?

Diabetul de tip 1 rezultă din distrugerea autoimună progresivă a celulelor β-pancreatice, proces care conduce în final la deficitul absolut de insulină. Boala prezintă o componentă genetică, iar procesul autoimun este inițiat sau accelerat de unul sau mai mulți factori. Dinamica pierderii și compromiterii funcției β-celulare este de regulă graduală, desfășurându-se pe parcursul lunilor sau anilor, perioadă în care pacientul cu diabet tip 1 poate rămâne asimptomatică. Simptomele hiperglicemiei apar atunci când masa și funcția β-celulară scad sub un prag critic, prag care este insuficient pentru a menține euglicemia.

Predispoziția genetică

Agregarea familială a cazurilor de diabet tip 1 și studiile genetice indică o contribuție majoră a locusurilor HLA, în special alelele din clasa II. Predispoziția genetică este puternic asociată cu anumite alele HLA-DR și HLA-DQ, iar genotipurile  HLA de tip DRB1, DQA1 și DQB1 sunt cei mai importanți factori de risc pentru diabet tip 1. Combinația haplotipurilor HLA DR4-DQ8 și DR3-DQ2 este frecvent raportată la copiii cu DZ1. Deși riscul pe parcursul vieții crește mai ales la rudele de gradul I ale unui pacient cu DZ1, majoritatea cazurilor sunt sporadice, așadar apar la persoane fără istoric familial (evident) de DZ1 sau alte boli autoimune. Acest fenomen sugerează rolul determinat al interacțiunii dintre gene și mediu.

Infecțiile

Se consideră că diferiți agenți infecțioși pot iniția sau modula autoimunitatea anti-β-celulară în contextul unor mecanisme precum: mimetismul molecular, activarea de tip „martor”, alterarea răspunsului interferonic. Au fost asociate creșteri ale riscului de diabet tip 1 la pacienții care au avut infecții cu: enterovirusuri, inclusiv Coxsackie, citomegalovirus, virusul rubeolei, urlian și Influenza B, iar în ultimii ani chiar în contextul infecției cu SARS-CoV-2.

Componenta autoimună

Cazurile de diabet tip 1 au la bază o puternică componentă autoimună, documentată în special prin prezența autoanticorpilor îndreptați împotriva autoantigenelor β-celulare. Acești anticorpi se folosesc pentru a stratifica riscul de diabet tip 1, cât și pentru a confirma diagnosticul și, mai mult, pentru a-l diferenția de alte forme de diabet. Principalele ținte includ:

• anticorpii anti-citoplasmă de celule insulare (ICA);
• anticorpii anti-insulină (IAA);
• anticorpii anti-decarboxilază a acidului glutamic izoforma 65 (GAD65);
• anticorpii anti-IA-2 (tirozin-fosfatază insulară);
• anticorpii anti-transportorul de zinc ZnT8.

IAA sunt detectați mai frecvent la copiii cu diabet tip 1, în timp ce anti-GAD65 sunt identificați frecvent la adulți. Cu cât numărul anticorpilor detectabili este mai mare și titrurile mai ridicate, cu atât riscul de evoluție către diabet tip 1 clinic este mai mare.

Stadiile diabetului de tip 1

Istoria naturală a diabetului de tip 1 la pacienții susceptibili este conceptualizată în 3 stadii care descriu tranziția de la autoimunitate asimptomatică la boala clinică.

Stadiul I

Descrie faza preclinică, caracterizată prin debutul procesului autoimun și apariția insulitei (care definește inflamația insulelor Langerhans), cu infiltrat inflamator la acest nivel și distrugere β-celulară incipientă. Pacientul este asimptomatic, cu glicemie bazală normală, toleranță normală la glucoză, însă are prezenți cel puțin doi autoanticorpi, biomarkeri pentru diabet tip 1.

Stadiul II

Reflectă progresia disfuncției β-celulare până la apariția disglicemiei, fără simptome evidente. În acest stadiu autoanticorpii persistă, iar testele metabolice la pacientul suspect de diabet tip 1 pot evidenția:

• glicemie à jeun modificată (100–125 mg/dL);
• toleranță alterată la glucoză (glicemie la 2 ore după 75 g glucoză între 140–199 mg/dL);
• și/sau hemoglobină glicozilată (HbA1c) între 5,7% și 6,4%.

Deși pacientul nu resimte simptome, rezerva insulinică este semnificativ compromisă.

Stadiul III

Corespunde debutului clinic al diabetului zaharat de tip 1, când hiperglicemia asociază diferite simptome. Criteriile diagnostice includ:

• glicemie aleatorie ≥ 200 mg/dL în prezența simptomelor clasice de diabet tip 1;
• glicemie à jeun ≥ 126 mg/dL;
• glicemie ≥ 200 mg/dL la 2 ore în cadrul testului de toleranță orală la glucoză;
• sau HbA1c ≥ 6,5%.

Debutul clasic, mai ales la copiii cu diabet tip 1, include polidipsie, poliurie, polifagie, scădere ponderală involuntară, fatigabilitate și astenie. În absența recunoașterii rapide, se poate ajunge la cetoacidoză diabetică, cu risc vital pentru pacientul cu diabet tip 1.

Tabloul clinic al pacientului cu diabet tip 1

Pacientul cu diabet tip 1 se poate prezenta cu simptomatologie clasică la început: poliurie prin diureză osmotică, polidipsie compensatorie, scădere ponderală prin catabolism și prin depleția calorică, astenie, somnolență și, uneori, polifagie. În formele acute sau la prezentare tardivă, se poate evolua spre cetoacidoză diabetică, cu greață, vărsături, dureri abdominale, alterarea stării de conștiență, respirație Kussmaul și halenă cetonică. Alte manifestări ale pacientului cu diabet tip 1 pot include tulburări vizuale acute prin fluctuații ale refracției cristalinului, candidoză mai ales la nivel perineal (în context hiperglicemic). Foarte des, la unii pacienți se inițiază tratament pentru diabetul zaharat de tip 2, înainte de identificarea caracterului autoimun al bolii.

Tratamentul și managementul pacientului cu diabet tip 1

Tratamentul pacientului cu diabet tip 1 presupune substituția insulinică pe viață, monitorizarea regulată a glicemiei și adaptarea alimentației și stilului de viață, astfel încât controlul glicemic să fie cât mai optim. Țintele glicemice la pacientul cu diabet tip 1 se individualizează în funcție de vârstă, comorbidități, durata bolii, riscul de hipoglicemie. Recomandările actuale pentru un pacient cu diabet tip 1 urmăresc minimizarea complicațiilor micro- și macrovasculare, atingând o concentrație adecvată a HbA1c și evident, totodată, hipoglicemia. În majoritatea cazurilor, se consideră că o țintă HbA1c ≤ 7% este considerată rezonabilă la pacientul cu diabet tip 1. Totuși, la seniori sau persoanele mai fragile (cu risc de hipoglicemie), se preferă ținte mai permisive.

Substituția insulinică la pacientul cu diabet tip 1 vizează reproducerea cât mai fidelă a secreției fiziologice: componenta bazală, continuă, și componenta prandială, pulsatilă. Aceasta se poate realiza fie prin scheme de injecții multiple zilnice, fie prin perfuzie subcutanată continuă, care folosește o pompă de insulină. La pacientul cu diabet tip 1, regimul presupune în mod obișnuit administrarea unei insuline bazale cu acțiune prelungită de 1-2 ori pe zi, în asociere cu insulina prandială cu acțiune rapidă sau ultra-rapidă, înaintea meselor, care trebuie dozată în funcție de conținutul glucidic al mesei și de valoarea glicemiei preprandiale.

Educația terapeutică a pacientului cu diabet tip 1 este un determinat major al prognosticului. În acest sens, pacientul trebuie să înțeleagă relația dinamică dintre insulină, aportul de glucide (de carbohidrați), efortul fizic și variabilele cotidiene (stresul, somnul, boală acută) asupra valorilor glicemiei. Educația nutrițională, în special estimarea și numărarea carbohidraților, dieta strictă, evitarea anumitor alimente, sunt foarte importante. Activitatea fizică este recomandată mai ales pentru efectele benefice asupra sensibilității la insulină și sănătății cardio-metabolice. În egală măsură, aceasta impune strategii de prevenție a fluctuațiilor glicemice, întrucât efortul fizic are potențialul de a precipita hipoglicemii atât imediat, cât și mai târziu, după oprirea efortului.

Diabetul de tip 1 este o boală autoimună sistemică cu expresie metabolică majoră. Pentru o cât mai bună gestionare, este necesară o relație strânsă cu medicul diabetolog și o abordare cât mai interdisciplinară a bolii, cu accent pe insulinoterapie, monitorizare, intervenții educaționale și, în egală măsură, prevenirea complicațiilor. Acest lucru necesită vizite regulate, mai ales atunci când există suspiciuni, la profesioniști din diferite domenii medicale, cum ar fi oftalmologia.

Bibliografie:

1. Aamodt KI, Powers AC. The pathophysiology, presentation and classification of Type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2025 Aug;27 Suppl 6(Suppl 6):15-27. doi: 10.1111/dom.16628. Epub 2025 Jul 30. PMID: 40734585; PMCID: PMC12312824. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12312824/;
2. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. 2018 Jun 16;391(10138):2449-2462. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31320-5. PMID: 29916386; PMCID: PMC6661119. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6661119/;
3. Kahanovitz L, Sluss PM, Russell SJ. Type 1 Diabetes – A Clinical Perspective. Point Care. 2017 Mar;16(1):37-40. doi: 10.1097/POC.0000000000000125. PMID: 28943810; PMCID: PMC5606981. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5606981/;
4. Los E, Wilt AS. Type 1 Diabetes in Children. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441918/;
5. Lucier J, Mathias PM. Type 1 Diabetes. [Updated 2024 Oct 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507713/;
6. Simmons KM, Michels AW. Type 1 diabetes: A predictable disease. World J Diabetes. 2015 Apr 15;6(3):380-90. doi: 10.4239/wjd.v6.i3.380. PMID: 25897349; PMCID: PMC4398895. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4398895/;
7. Subramanian S, Baidal D. The Management of Type 1 Diabetes. [Updated 2021 May 22]. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279114/.

Andrei Cioată