Diabet tip 2: cauze, manifestări clinice și management

Diabetul zaharat de tip 2 (DZ2) este o boală metabolică cronică, heterogenă, caracterizată prin hiperglicemie persistentă pe fondul rezistenței la insulină și al disfuncției progresive a funcției celulelor β-pancreatice, secretoare de insulină. În nomenclatura clasică, diabetul de tip 2 a fost numit mult timp „diabet de maturitate”, deoarece incidența sa era predominantă după vârsta de 40–45 de ani, când efectele cumulative ale excesului ponderal, ale sedentarismului, îmbătrânirii metabolice duceau la alterarea sensibilității la insulină, simultan cu epuizarea progresivă a rezervei secretorii pancreatice.

În prezent, această denumire are mai degrabă valoare istorică decât descriptivă, dat fiind faptul că epidemia de obezitate și modificările nutriționale au împins debutul DZ2 către vârste tot mai tinere, inclusiv adolescenți și copii, la care fenotipul metabolic poate fi sever și rapid progresiv. La pacientul cu diabet tip 2, vorbim despre o patogeneză multifactorială, care se fundamentează în timp într-o succesiune de evenimente care implică diferite țesuturi (adipos, mușchi scheletic, ficat, pancreasul endocrin etc.) integrate într-un ecosistem metabolic dominat de (1) inflamație cronică de grad redus și (2) disfuncție hormonală.

Inițial, rezistența la insulină duce la o compensare prin hiperinsulinemie, care reușește, pe de o parte, să mențină normoglicemia. Pe măsură ce stresul metabolic persistă, celulele β-pancreatice suferă dediferențiere, stres reticular endoplasmatic, toxicitate glucolipidică și, în final, declinul secreției de insulină. Hiperglicemia, dincolo de a fi un marker biochimic relevant la un pacient cu diabet tip 2, devine un factor patogen în sine, care facilitează complicații macrovasculare și, în egală măsură, microvascular. La pacientul cu DZ2, riscul cardiovascular este central.

Diabet tip 1 versus diabet tip 2

Deși ambele entități se înscriu în spectrul „diabetului zaharat” prin hiperglicemie cronică, DZ1 și DZ2 au mecanisme etiopatogenice și implicații terapeutice distincte. Diabetul zaharat de tip 1 este, în esență, o boală autoimună organ-specifică în care distrucția imun-mediată a celulelor β din insulele Langerhans conduce la deficit absolut de insulină. Vorbim, așadar, despre debutul frecvent abrupt – mai ales la copil, de unde și denumirea de „diabet al copilăriei” –, cu o triadă simptomatică clasică de polidipsie–poliurie–scădere ponderală și risc de cetoacidoză diabetică. Markerii de autoimunitate (anti-GAD65, IA-2, ZnT8, IAA, ICA) sunt în mod obișnuit prezenți, iar peptidul C este redus, ceea ce reflectă epuizarea secreției endogene.

Diabetul zaharat de tip 2 este dominat de fenomenul de rezistență la insulină, inițial asociat cu hiperinsulinemie compensatorie, urmată de declin β-celular relativ și ulterior mai pronunțat. În acest context, DZ2 are o fază subclinică mai lungă, în care hiperglicemia se instalează insidios, iar diagnosticul este adesea întârziat până la apariția complicațiilor asociate cu diabet tip 2 sau descoperirea întâmplătoare. Cetoacidoza este neobișnuită la pacientul cu diabet tip 2 clasic, cu toate că formele severe pot dezvolta cetoacidoză în context de stres major sau într-un particular fenotip numit „diabet predispus la cetoză” (Ketosis-Prone Diabetes – KPD, diabet „Flatbush”).

Care sunt cauzele și factorii de risc pentru diabet tip 2?

DZ2 reprezintă aproximativ 90% din totalul cazurilor de diabet. Elementul definitoriu al acestei boli este diminuarea răspunsului tisular la insulină, adică rezistența la insulină. În acest context, insulina devine „ineficientă” la nivelul receptorilor și căilor post-receptor, iar organismul tinde să răspundă inițial prin creșterea secreției pancreatice pentru a menține homeostazia glicemică. Pe termen lung compensarea eșuează, iar celulele β-pancreatice își pierd capacitatea de secreție adecvată, instalându-se hiperglicemia. Tradițional, diabetul de tip 2 este diagnosticat la pacienți cu vârsta peste 45 de ani, în corelație cu obezitatea, sedentarismul și dietele hipercalorice.

Un determinant major pentru diabetul de tip 2 este obezitatea, în special obezitatea cu distribuție abdominală (viscerală). Țesutul adipos visceral este, ca atare, un organ endocrin activ, care pare să susțină rezistența la insulină prin mecanisme inflamatorii:

• creșterea eliberării de acizi grași liberi (FFA) către ficat;
• perturbarea secreției de adipokine (scăderea adiponectinei cu efect insulino-sensibilizant și creșterea leptinei în context de leptino-rezistență);
• producția de citokine proinflamatorii (TNF-α, IL-6), care interferează cu procesul fiziologic de semnalizare insulinică.

Excesul de FFA la pacientul cu diabet tip 2 favorizează steatoza hepatică și amplifică procesul de gluconeogeneză, crescând astfel glicemia bazală. Sedentarismul agravează la un pacient cu diabet tip 2 rezistența la insulină, prin:

• reducerea translocării GLUT4 în mușchiul scheletic;
• scăderea masei musculare active metabolic, consumatoare de glucoză;
• diminuarea globală a consumului de glucoză.

Hipertensiunea arterială și dislipidemia reflectă adesea un teren de sindrom metabolic și, astfel, asociază un risc crescut de diabet tip 2. Antecedentele de diabet gestațional se consideră a fi un predictor robust pentru a dezvolta ulterior diabet tip 2. Acestora li se pot adăuga factori genetici și epigenetici, cum ar fi: predispoziția familială spre diabet tip 2 (sau tip 1), polimorfismele ce afectează secreția insulinei, masa β-celulară și distribuția adipozității. Factorii socioeconomici, privarea de somn, stresul cronic, anumite medicamente (glucocorticoizi, antipsihotice atipice), înaintarea în vârstă – contribuie la creșterea riscului de diabet tip 2 prin căi convergente asupra rezistenței la insulină și a funcției β-celulare.

Simptomele pacientului cu diabet tip 2

Debutul clinic al DZ2 este adesea subtil. Simptomele pacientului cu diabet tip 2 pot lipsi foarte mult timp, deoarece hiperglicemia se instalează gradual. Însă, când pragul renal pentru glucoză este depășit sau hiperglicemia devine suficient de importantă pentru a altera funcția tisulară, de obicei apar și simptomele tipice de diabet tip 2.

Polidipsie (sete crescută)

Polidipsia este tipică pentru pacientul cu diabet tip 2. Apare ca răspuns la diureza osmotică. Ca atare, când glicemia depășește capacitatea de reabsorbție tubulară renală, glucoza este eliminată în urină și „trage” apă prin efect osmotic. Rezultatul global este pierderea de lichide și creșterea osmolarității plasmatice, care stimulează osmoreceptorii hipotalamici și centrul setei. Pacientul cu diabet tip 2 descrie nevoia constantă de a consuma lichide uneori cu preferință pentru băuturi dulci, ceea ce poate agrava hiperglicemia.

Poliurie (urinare frecventă)

Este o consecință directă a glicozuriei. Glucoza filtrată glomerular, nereabsorbită complet, duce la un flux osmotic crescut în tubii renali, crescând volumul urinar la un pacient cu diabet tip 2. Nicturia este frecventă și contribuie la somnul fragmentat și la fatigabilitatea diurnă. În diabetul zaharat de tip 2, poliuria este mai puțin dramatică decât în diabetul zaharat de tip 1.

Fatigabilitate și lipsă de energie

Oboseala cronică este tipică pacientului cu diabet tip 2. Aceasta apare din incapacitatea celulei de a utiliza glucoza eficient în context de insulinorezistență. Fluctuațiile glicemice și afectarea somnului amplifică percepția subiectivă a epuizării.

Infecții bacteriene și fungice recurente

Hiperglicemia favorizează colonizarea și proliferarea microorganismelor, iar glicozuria practic creează un mediu propice pentru infecțiile urogenitale. De asemenea, la pacientul cu diabet tip 2 vorbim și despre un statut imunodepresiv: candidozele cutanate sau genitale, furunculoza sau infecțiile urinare, parodontoza pot fi „manifestări santinelă” ale DZ2 nediagnosticat.

Vindecare întârziată a rănilor

Pacientul cu diabet tip 2 va avea răni care se vindecă greu și deficitar. Hiperglicemia afectează funcția fibroblastelor și sinteza de colagen, ceea ce încetinește repararea tisulară. Vorbim despre o complicație care are implicații clinice importante în prevenirea și tratarea ulcerațiilor asociate cu piciorul diabetic.

Parestezii

Sugerează neuropatia periferică diabetică, care poate apărea chiar relativ precoce, mai ales dacă hiperglicemia a fost prezentă timp de ani întregi înaintea diagnosticului. Clinic, la pacientul cu diabet tip 2 vorbim despre neuropatia de tip „șosetă-mănușă”, cu afectare distală simetrică, dar care poate evolua către durere neuropată sau pierderea sensibilității.

Vedere încețoșată

La pacientul cu diabet tip 2, blurarea vederii apare frecvent la debut, prin modificări osmotice în cristalin și modificarea temporară a refracției în context de hiperglicemie. Pe termen lung se poate ajunge la retinopatie diabetică, dar simptomul este adesea reversibil odată cu stabilizarea glicemiei pacientului cu diabet tip 2.

Managementul și tratamentul pacientului cu diabet tip 2

Managementul pacientului cu diabet tip 2 este multidimensional. Fundamentul terapeutic rămâne intervenția asupra stilului de viață: dietă și exercițiu fizic. Pacientul cu diabet tip 2 este de dorit să aibă o dietă săracă în grăsimi saturate, carbohidrați rafinați, fructoză și aport crescut de fibre, grăsimi mono- și polinesaturate, care susține îmbunătățirea sensibilității la insulină și controlul greutății. Exercițiul aerob (90–150 de minute pe săptămână) îmbunătățește captarea musculară de glucoză, reduce rezistența la insulină și favorizează scăderea în greutate.

La pacientul obez cu diabet tip 2, ținta majoră este pierderea în greutate, întrucât prin reducerea masei adipoase viscerale, se ameliorează insulinorezistența și profilul inflamator. În cazurile în care astfel de măsuri nu ajută la atingerea obiectivelor glicemice, se pot asocia:

• clorhidratul de metformină;
• sulfonilureele (cu risc de hipoglicemie);
• inhibitorii DPP-4, inhibitori SGLT2;
• agoniștii receptorului GLP-1;
• pioglitazona;
• inhibitorii alfa-glucozidazei
• insulina, dacă este necesar.

În majoritatea cazurilor se urmărește HbA1c < 7% pentru a reduce riscul de complicații micro- și macrovasculare. Controlul tensiunii arteriale este esențial. Monitorizarea complicațiilor este, de asemenea, vitală: evaluări fundoscopice conform ghidurilor și determinarea excreției urinare de albumină cel puțin de două ori pe an, pentru depistarea precoce a nefropatiei. Managementul dislipidemiei este parte integrantă a tratamentului DZD: ținta LDL-colesterolului este de regulă < 100 mg/dL în absența bolii aterosclerotice, respectiv < 70 mg/dL la cei cu boală aterosclerotică prezentă.

Bibliografie:

1. Goyal R, Singhal M, Jialal I. Type 2 Diabetes. [Updated 2023 Jun 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513253/;
2. Galicia-Garcia U, Benito-Vicente A, Jebari S, Larrea-Sebal A, Siddiqi H, Uribe KB, Ostolaza H, Martín C. Pathophysiology of Type 2 Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2020 Aug 30;21(17):6275. doi: 10.3390/ijms21176275. PMID: 32872570; PMCID: PMC7503727. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7503727/;
3. org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Overview: Type 2 diabetes. [Updated 2023 Dec 18]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279509/;
4. Chamarthi VS, Garg C, Daley SF. Obesity and Type 2 Diabetes. [Updated 2025 Dec 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK592412/;
5. Galindo RJ, Trujillo JM, Low Wang CC, McCoy RG. Advances in the management of type 2 diabetes in adults. BMJ Med. 2023 Sep 4;2(1):e000372. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000372. PMID: 37680340; PMCID: PMC10481754. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10481754/;
6. Solis-Herrera C, Triplitt C, Cersosimo E, et al. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. [Updated 2025 Dec 22]. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279115/.

Andrei Cioată