Hipertrofia cornetelor nazale: de la cauze și diagnostic la soluții chirurgicale

Hipertrofia cornetelor nazale definește creșterea în volum a cornetelor, structuri anatomice situate pe pereții laterali ai foselor nazale, cel mai frecvent fiind implicate cornetele nazale inferioare. Acestea au un rol fiziologic esențial în încălzirea, umidificarea și filtrarea aerului inspirat, datorită mucoasei intens vascularizate care le acoperă.

Atunci când volumul cornetelor crește persistent, spațiul respirator nazal se reduce și apare senzația de nas înfundat, unilaterală sau bilaterală. Obstrucția poate deveni cronică și se poate asocia cu respirație orală, tulburări ale somnului, sforăit, reducerea toleranței la efort și alterarea calității vieții. Din punct de vedere structural, hipertrofia cornetelor nazale poate interesa predominant mucoasa și țesuturile submucoase, componenta osoasă sau ambele.

Mecanismele care duc la hipertrofia cornetelor nazale

Cornetele inferioare conțin o rețea vasculară bogată, cu sinusoide venoase capabile să își modifice rapid volumul sub influența sistemului nervos autonom. Această particularitate permite reglarea rezistenței nazale, dar explică și susceptibilitatea cornetelor la congestie.

Inflamația cronică a mucoasei

În rinita alergică, contactul cu alergeni precum acarienii, polenul, mucegaiurile sau epiteliile animalelor declanșează un răspuns imun mediat predominant prin IgE. Mastocitele eliberează histamină și alți mediatori inflamatori, iar recrutarea eozinofilelor și producția de citokine întrețin inflamația, cu posibilă evoluție spre hipertrofia cornetelor nazale.

Inițial, creșterea volumului cornetului este în mare parte reversibilă. Persistența procesului inflamator determină însă remodelare tisulară, cu hiperplazia structurilor glandulare, îngroșarea mucoasei și modificări ale țesutului submucos. Astfel, congestia episodică se poate transforma într-o obstrucție nazală persistentă.

Angorjarea vasculară

Țesutul erectil al cornetelor reacționează la stimuli autonomi și de mediu. Dilatarea sinusoidelor venoase crește rapid volumul mucoasei și reduce calibrul pasajului nazal. În rinita non-alergică sau vasomotorie, această reglare neurovasculară devine hiperreactivă. Schimbările de temperatură, aerul rece, umiditatea, mirosurile puternice, fumul și alți stimuli nespecifici pot produce congestie importantă în absența unui mecanism alergic propriu-zis.

Hipertrofia compensatorie

Deviația septului nazal modifică distribuția fluxului aerian între cele două fose nazale. Pe partea concavă, unde spațiul este mai larg, cornetul inferior se poate hipertrofia compensator pentru a menține funcția de condiționare a aerului și pentru a limita turbulențele.

Hipertrofia cornetelor nazale de formă compensatorie poate cuprinde atât țesuturile moi, cât și osul cornetului. Din acest motiv, corectarea deviației de sept fără evaluarea cornetului contralateral poate lăsa pacientului o obstrucție nazală reziduală.

Remodelarea submucoasă și osoasă

Inflamația persistentă poate transforma congestia funcțională într-o modificare structurală. Se dezvoltă fibroză, hiperplazie submucoasă și îngroșarea mucoperiostului, iar la unii pacienți există și o componentă osoasă semnificativă.

Distincția dintre hipertrofia vascular-mucoasă și cea structurală este importantă deoarece prima răspunde mai bine la tratamentul medicamentos, în timp ce hipertrofia cornetelor nazale cu componentă fibroasă sau osoasă importantă necesită frecvent o soluție procedurală.

Cauzele și factorii de risc pentru hipertrofia cornetelor nazale

Hipertrofia cornetelor nazale este, de regulă, rezultatul unei agresiuni inflamatorii persistente, al unei tulburări de reglare vasculară sau al unei particularități anatomice.

Rinita alergică și inflamația cronică

Rinita alergică reprezintă una dintre cauzele frecvente pentru hipertrofia cornetelor nazale. Expunerea constantă la alergeni menține edemul și inflamația mucoasei și poate determina, în timp, remodelare tisulară.

Rinita non-alergică poate produce un tablou asemănător, inclusiv hipertrofia cornetelor nazale, însă fără sensibilizare alergică demonstrabilă. Simptomele sunt declanșate frecvent de schimbările de temperatură, fum, parfumuri, poluanți sau alți iritanți.

Fumatul activ și pasiv, poluarea atmosferică și expunerea profesională la pulberi, vapori sau substanțe chimice pot întreține iritația mucoasei și congestia cronică, iar în timp pot favoriza hipertrofia cornetelor nazale.

Deviația septului nazal

Deviația septală importantă poate determina hipertrofia compensatorie a cornetului de pe partea opusă. În asemenea cazuri, obstrucția nazală are o componentă structurală complexă și trebuie evaluată global, nu atribuită exclusiv septului sau cornetelor.

Rinita medicamentoasă

Utilizarea excesivă a decongestionantelor nazale topice, precum xilometazolina sau oximetazolina, poate determina rinită medicamentoasă. După utilizarea repetată, efectul vasoconstrictor este urmat de congestiade rebound, iar pacientul ajunge să administreze spray-ul din ce în ce mai frecvent.

Se formează astfel un cerc vicios în care tratamentul folosit pentru desfundarea nasului întreține congestia și inflamația mucoasei. În timp, se poate ajunge la hipertrofia cornetelor nazale.

Protocolul de diagnostic pentru hipertrofia cornetelor nazale

Stabilirea diagnosticului pentru hipertrofia cornetelor nazale începe prin caracterizarea obstrucției: unilaterală sau bilaterală, permanentă sau intermitentă, sezonieră ori perenă. Sunt urmărite simptome precum rinoreea, strănutul, pruritul nazal, respirația orală, sforăitul, tulburările somnului și reducerea mirosului.

Istoricul de alergii, traumatisme nazale, intervenții chirurgicale și utilizarea decongestionantelor topice poate orienta etiologia. Severitatea obstrucției poate fi cuantificată prin instrumente standardizate precum scorul NOSE – Nasal Obstruction Symptom Evaluation.

Rinoscopia și testul de decongestie

Rinoscopia anterioară permite aprecierea dimensiunii cornetelor și identificarea unei deviații septale evidente. Aspectul mucoasei aduce informații suplimentare: o mucoasă palidă și edematoasă sugerează frecvent un substrat alergic, în timp ce alte modificări pot orienta către inflamație nespecifică.

Examinarea înainte și după administrarea unui vasoconstrictor topic este utilă pentru estimarea componentei reversibile. Reducerea evidentă a volumului cornetului după decongestie sugerează predominanța componentei mucoase și vasculare. Persistența unui cornet voluminos ridică suspiciunea unei componente fibroase sau osoase importante.

Endoscopia nazală

Endoscopia rigidă sau flexibilă permite examinarea întregii cavități nazale și precizarea distribuției hipertrofiei. Se poate stabili dacă este afectat predominant capul, corpul sau extremitatea posterioară a cornetului inferior.

Examinarea este utilă și pentru identificarea patologiilor asociate: deviație septală, polipi nazali, secreții patologice, hipertrofie adenoidiană sau alte leziuni care pot contribui la obstrucție.

Investigațiile imagistice și funcționale

Tomografia computerizată a sinusurilor paranazale nu este necesară pentru fiecare pacient care se confruntă cu hipertrofia cornetelor nazale. Este indicată atunci când se suspectează patologie rinosinusală asociată, există anomalii anatomice complexe sau este necesară planificarea unei intervenții chirurgicale.

Rinomanometria permite măsurarea rezistenței fluxului aerian nazal, iar rinometria acustică estimează ariile de secțiune și volumul cavității nazale. Aceste metode pot completa evaluarea clinică în cazuri selectate, în care hipertrofia cornetelor nazale este ușor atipică.

Alternative de tratament pentru hipertrofia cornetelor nazale

Tratamentul pentru hipertrofia cornetelor nazale adaptat mecanismului dominant și severității obstrucției. În formele predominant inflamatorii sau vasculare, terapia medicamentoasă reprezintă prima etapă.

Tratamentul conservator pentru hipertrofia cornetelor nazale

Corticosteroizii intranazali reduc inflamația și edemul mucoasei, fiind deosebit de utili în rinita alergică. Antihistaminicele sunt indicate atunci când există o componentă alergică, iar irigațiile nazale cu soluții saline contribuie la eliminarea alergenelor, secrețiilor și particulelor iritante.

Controlul expunerii la alergene și renunțarea la fumat completează managementul pacientului care se confruntă cu hipertrofia cornetelor nazale. Decongestionantele topice produc vasoconstricție rapidă, însă trebuie utilizate pe perioade scurte pentru a preveni rinita medicamentoasă. Dacă obstrucția rămâne semnificativă după tratamentul medical adecvat, se ia în calcul reducerea chirurgicală a cornetelor.

Reducerea prin radiofrecvență în hipertrofia cornetelor nazale

Radiofrecvența introduce controlat energie termică în țesutul submucos. Procesul de vindecare produce fibroză și contracție tisulară, reducând volumul cornetului fără îndepărtarea extensivă a mucoasei. Procedura este relativ puțin invazivă, poate fi efectuată în anumite cazuri sub anestezie locală și se asociază cu o recuperare rapidă.

Turbinoplastia asistată de microdebrider în hipertrofia cornetelor nazale

Microdebriderul permite reducerea selectivă a țesutului submucos hipertrofiat, păstrând în mare parte suprafața epitelială. Conservarea mucoasei este un principiu central al chirurgiei moderne a cornetelor la pacienții cu hipertrofia cornetelor nazale, deoarece aceasta trebuie să continue să încălzească, filtreze și umidifice aerul inspirat.

Rezecția submucoasă și lateralizarea cornetului în hipertrofia cornetelor nazale

În hipertrofia cornetelor nazale cu componentă structurală importantă, rezecția submucoasă permite îndepărtarea controlată a țesutului și, când este necesar, a unei porțiuni din componenta osoasă, cu păstrarea învelișului mucos.

Procedura poate fi asociată cu outfracture, adică lateralizarea controlată a cornetului inferior pentru creșterea spațiului respirator. Dacă hipertrofia cornetelor nazale este asociată cu deviație de sept semnificativă, reducerea cornetelor poate fi efectuată concomitent cu septoplastia.

Electrocauterizarea și tehnicile laser, precum și cauterizarea cu nitrat de argint, reprezintă alte variante de reducere eficiente în hipertrofia cornetelor nazale, însă alegerea procedurii depinde de anatomie, componenta predominantă a hipertrofiei și experiența chirurgului.

Reducerea excesivă sau rezecția radicală a cornetelor trebuie evitate. Pierderea unei suprafețe mari de mucoasă funcțională poate determina uscăciune, cruste, sângerare, rinită atrofică și, în situații rare, sindromul nasului gol (empty nose syndrome), în care pacientul resimte paradoxal obstrucție nazală în ciuda existenței unui spațiu nazal larg.

Bibliografie:

1. Demir D, Asil K, Güven M, Kayabaşoğlu G, Yılmaz MS. Assessment of the correlation between nasal septal deviation and compensatory hypertrophy of the middle turbinate. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Oct;272(10):2847-51. doi: 10.1007/s00405-014-3387-6. Epub 2014 Nov 7. PMID: 25377060. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25377060/;
2. Fakoya AO, Hohman MH, Georgakopoulos B, et al. Anatomy, Head and Neck, Nasal Concha. [Updated 2024 Jun 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546636/;
3. Guvenmez O, Zhanbaeva AK, Keskin H, Zhanbaev A. Treating Chronic Rhinitis and Turbinate Hypertrophy Without Surgery: The Effectiveness of Silver Nitrate Cauterization. Cureus. 2023 Mar 4;15(3):e35758. doi: 10.7759/cureus.35758. PMID: 37020481; PMCID: PMC10069607. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10069607/;
4. Karamatzanis I, Kosmidou P, Ntarladima V, Catalli B, Kosmidou A, Filippou D, Georgalas C. Inferior Turbinate Hypertrophy: A Comparison of Surgical Techniques. Cureus. 2022 Dec 15;14(12):e32579. doi: 10.7759/cureus.32579. PMID: 36654608; PMCID: PMC9840750. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9840750/;
5. Porter MW, Hales NW, Nease CJ, Krempl GA. Long-term results of inferior turbinate hypertrophy with radiofrequency treatment: a new standard of care? 2006 Apr;116(4):554-7. doi: 10.1097/01.MLG.0000201986.82035.6F. PMID: 16585858. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16585858/.

Foto: Shutterstock