Infarct miocardic, leziune ischemică acută a muşchiului inimii

Infarctul miocardic (IM) reprezintă expresia clinică a unei leziuni ischemice acute a mușchiului inimii (miocardul), suficient de severă și prelungită încât să determine necroză cardiomiocitară. În general, mecanismul declanșator este ruptura sau eroziunea unei plăci de aterom coronariene vulnerabile, urmată de formarea rapidă a unui tromb intraluminal, tromb care va reduce în mod critic fluxul sangvin coronarian. În lipsa perfuziei, ischemia determină o cascadă metabolică și anume: trecere la glicoliză anaerobă, scăderea ATP, acumularea de lactat, disfuncție a pompelor ionice și instabilitate electrică. Aceste fenomene preced necroza propriu-zisă, dar, odată depășit pragul temporal și de severitate, moartea celulară devine ireversibilă, cu creșterea troponinelor.

Conceptual, infarctul miocardic este rezultatul unui dezechilibru între oferta de oxigen (aceasta fiind determinată de fluxul coronarian, conținutul arterial de oxigen și perfuzia diastolică) și de cealaltă parte cererea de oxigen (determinată de frecvența cardiacă, tensiunea arterială, stresul parietal și contracilitate). Cel mai frecvent, este un eveniment coronarian acut („tip 1”), dar un infarct poate apărea și prin mecanisme non-aterotrombotice („tip 2”), caz în care cererea ajunge să depășească oferta, în context de anemie severă, hipotensiune, sepsis, tahiaritmii, hipoxemie. Infarctul miocardic reprezintă o urgență medicală critică, prognosticul fiind direct proporțional cu momentul intervenției terapeutice, încă de la primele semne de infarct.

Simptomele pacientului cu infarct

Semnele unui infarct sunt în general destul de specifice dar pot apărea și simptome atipice, mai ales la seniori, la femei sau la pacienții diabetici. Mai rar, vorbim chiar de forme dramatice, cu stop cardiac instant, iar uneori poate fi chiar paucisimptomatic sau „infarct silențios”.

Durerea toracică retrosternală tipică

Printre cele mai importante simptome și semne ale unui infarct se numără durerea toracică specifică cu caracter opresiv, constrictiv, deseori descrisă drept „gheară”, „greutate”, „menghină” în spatele sternului. Durerea din infarct iradiază spre umărul stâng, gât, brațe, este prelungită și are durată de peste 20 de minute. Nu este tipic influențată de poziție sau de mișcarea toracelui. Apare atât în condiții efort, cât și de repaus.

Iradierea durerii către braț, umăr, gât și mandibulă

Iradierea apare prin fenomenul de „durere referită”, datorat convergenței aferențelor viscerale cardiace cu aferențele somatice la nivel spinal. Pacientul poate acuza durere în brațul stâng, în ambii umeri, regiunea cervicală, mandibulă sau interscapular. Aceste semne, asociate cu durere în piept, ar trebui să reprezinte un semn de alarmă pentru infarct.

Disconfort epigastric și durere abdominală

Ischemia inferioară sau implicarea peretelui diafragmatic poate mima fidel patologii de natură gastrointestinală: arsură epigastrică, plenitudine, greață, durere abdominală. Este important de știut acest lucru, deoarece pacienții pot interpreta aceste simptome drept indigestie, întârziindu-se astfel prezentarea la urgență.

Dispneea ca echivalent ischemic

Dispneea poate domina tabloul de simptome, mai ales la vârstnici, femei și diabetici. Ischemia acută determină disfuncția sistolică și creșterea presiunilor de umplere ale ventriculului stâng, cu congestie pulmonară și scăderea complianței pulmonare. În IM sever, disfuncția sistolică ar putea conduce la edem pulmonar acut. Aceste simptome pot fi însoțite de ortopnee, hipoxemie și raluri bazale și indică severitatea afectării hemodinamice.

Sincopele, lipotimiile și aritmiile

Infarctul miocardic poate debuta și cu semne de sincopă sau sincopă ca atare, în special în cazul în care apare o aritmie malignă (tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară) sau există vreun bloc atrioventricular avansat (frecvent în infarctul inferior). Palpitațiile pot reprezenta, în unele cazuri, o manifestare subiectivă a aritmiei. Uneori, prima prezentare este chiar stopul cardiac.

Prezentările atipice și infarctul „silențios”

IM poate fi paucisimptomatic sau fără semne de durere mai ales la pacienții seniori, la femei și la pacienții cu neuropatie diabetică. În aceste situații, prezentarea poate include simptome cum ar fi: confuzia, dispneea izolată, fatigabilitatea extremă sau deteriorarea bruscă și foarte severă a statusului funcțional. Lipsa durerii din tabloul de simptome nu exclude severitatea IM, dar ar putea întârzia diagnosticul de infarct, crescând riscul de complicații.

Stabilirea diagnosticului de infarct

Evaluarea IM se bazează pe trei aspecte: simptome și caracteristici clinice, EKG, biomarkeri cardiaci. Acestea sunt completate de investigații imagistice, după necesitate. Toate aceste date, pe de altă parte, trebuie integrate în dinamică, deoarece un EKG inițial poate avea valoare non-diagnostică, iar biomarkerii pot fi normali în primele ore de la debutul injuriei miocardului.

Electrocardiograma (EKG)

EKG-ul în 12 derivații în repaus este instrumentul diagnostic de primă linie pentru SCA. Acesta trebuie realizat ideal în primele 10 minute de la prezentarea pacientului în serviciul de urgență. Criteriile sugestive pentru ocluzia coronariană în curs, cu simptome specifice acestui fenomen, în absența hipertrofiei ventriculare strângi și a blocurilor în ramă, includ:

• supradenivelarea segmentului ST în două derivații contigue, măsurată la punctul J: > 5 mm la bărbați < 40 de ani, > 2 mm la bărbați > 40 de ani și > 1,5 mm la femei în V2–V3, respectiv și/sau > 1 mm în celelalte derivații;
• subdenivelarea segmentului ST și modificări ale undei T: depresie ST nou apărută, cu pantă descendentă/orizontală, > 5 mm în 2 derivații contigue și/sau inversiunea undei T > 1 mm în 2 derivații contigue, asociată cu unde R proeminente sau cu un raport R/S > 1.

În sindroamele non-ST, pot apărea semne de subdenivelări ST orizontale sau descendente, însă și inversiuni de undă T în derivații contigue, reflectând ischemie subendocardică. În situația în care apar unde T hiperacute, simetrice și proeminente, poate fi un semn foarte precoce, întrucât poate preceda supradenivelarea ST. Ischemia poate asocia și aritmii, blocuri intraventriculare, tulburări de conducere atrioventriculară și scăderea amplitudinii unde R precordiace, dar aceste semne sunt mai puțin specifice pentru infarct.

Biomarkerii cardiaci

Troponinele cardiace (I și T) sunt componente ale aparatului micoardic contractil și, astfel, sunt exprimate aproape exclusiv în inimă. Creșterea troponinelor indică leziune miocardică, însă nu este specifică mecanismului (ischemic versus non-ischemic), motiv pentru care este esențial să se coreleze cu EKG-ul, simptomele și semnele pacientului:

• un model de creștere și/sau scădere a troponinei, cu cel puțin o valoare peste percentila 99 a limitei superioare de referință, în asociere cu simptome de ischemie, susține diagnosticul de infarct miocardic acut;
• testarea serială la 0, 3 și 6 ore clarifică dinamica și severitatea;
• dacă valoarea de bază este deja crescută, o variație de > 20% la retestare are valoare clinică.

CK-MB poate fi utilizată, dar este mai puțin sensibilă și mai puțin specifică decât troponinele.

Imagistică

La pacientul cu semne de infarct miocardic, imagistica are rol în evaluarea perfuziei, viabilității miocardice, grosimii și motilității peretelui, în identificarea fibrozei sau cicatricei. Se mizează pe ecocardiografie, care poate detecta aproape imediat anomalii regionale de cinetică în situația în care un procent relevant din grosimea transmurală este afectat. Oferă specialistului informații privitoare la extinderea ischemiei, funcția ventriculară și complicațiile mecanice.

Tratamentul și managementul pacientului cu infarct

Tratamentul pacientului cu infarct miocardic este organizat în două faze majore: managementul acut și managementul pe termen lung.

Managementul acut și reperfuzia în infarct

Terapia de reperfuzie este indicată la pacienții cu simptome ischemice sub 12 ore, care prezintă supradenivelare ST persistentă. Intervenția coronariană percutanată primară este preferabilă (în defavoarea fibrinolizei), dacă se poate efectua în mai puțin de 120 de minute de la diagnosticul EKG. Dacă nu se poate, fibrinoliza trebuie inițiată cât mai rapid după excluderea eventualelor contraindicații, cu agenții fibrino-specifici: tenecteplaza, alteplaza, reteplaza. Ulterior, dacă se poate iniția intervenția coronariană, se optează pentru strategii farmacoinvazive.

Nitrați și beta-blocante

Nitrații IV pot ameliora durerea și ischemia. Beta-blocantele ajută la reducerea consumului de oxigen la nivel miocardic, dar trebuie evitate în anumite contexte clinice.

Terapia antiplachetară și anticoagulantă în infarct

Aspirina este recomandată în STEMI și NSTEMI ca doză de încărcare orală, iar apoi întreținere pe termen lung. Inhibitorii P2Y12 se recomandă în funcție de caz. La pacienții cu infarct supuși intervenției coronariene percutanate, terapia antiagregantă duală este standardul.

Managementul pe termen lung și prevenția secundară în infarct

După ce infarctul acut a fost stabilizat, terapia vizează prevenirea trombozei de stent (dacă există), optimizarea funcției ventriculare și reducerea riscului de recurență:

• statine în doză mare;
• terapie antitrombotică;
• inhibitorii ACE (la pacienții cu disfuncție sistolică de ventricul stâng, insuficiență cardiacă, hipertensiune sau diabet);
• beta-blocante;
• antagoniștii receptorilor mineralocorticozi.

La pacienții diabetici care au avut infarct, se urmărește și atingerea țintelor glicemice sigure.

Modificări ale stilului de viață

Pacientul care a avut infarct trebuie să renunțe la fumat, deoarece are efect protrombotic și, mai mult, accelerează procesul aterosclerotic. Alimentația pacientului care a avut infarct trebuie să se orienteze spre reducerea grăsimilor saturate, creșterea aportului de cereale integrale, legume, fructe și pește. Controlul ponderal are ținte orientative de IMC 20–25 kg/m² și o circumferință abdominală < 94 cm la bărbați și < 80 cm la femei. Reabilitarea cardiacă, precum și reluarea în mod gradual a activității fizice se fac sub supraveghere la pacientul cu infarct. Acestea ajută nu doar la recuperarea funcțională, ci și la reducerea riscului de recurență și infarct ulterior.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Ojha N, Dhamoon AS. Myocardial Infarction. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537076/;
2. Mechanic OJ, Gavin M, Grossman SA. Acute Myocardial Infarction. [Updated 2023 Sep 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459269/;
3. Saleh M, Ambrose JA. Understanding myocardial infarction. F1000Res. 2018 Sep 3;7:F1000 Faculty Rev-1378. doi: 10.12688/f1000research.15096.1. PMID: 30228871; PMCID: PMC6124376. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6124376/;
4. Lu L, Liu M, Sun R, Zheng Y, Zhang P. Myocardial Infarction: Symptoms and Treatments. Cell Biochem Biophys. 2015 Jul;72(3):865-7. doi: 10.1007/s12013-015-0553-4. PMID: 25638347. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25638347/;
5. Tivakaran VS, Rout P. Inferior Myocardial Infarction. [Updated 2025 Nov 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470572/;
6. Zhu M, Li Y, Xu Q, Wang W, Liu Y, Liu Y. Acute Myocardial Infarction: Molecular Pathogenesis, Diagnosis, and Clinical Management. MedComm (2020). 2025 Oct 7;6(10):e70418. doi: 10.1002/mco2.70418. PMID: 41064129; PMCID: PMC12501504. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12501504/;
7. National Clinical Guideline Centre (UK). MI – Secondary Prevention: Secondary Prevention in Primary and Secondary Care for Patients Following a Myocardial Infarction: Partial Update of NICE CG48 [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2013 Nov. (NICE Clinical Guidelines, No. 172.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK247688/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată