Mastodinie (durere de sân): cauze, diagnostic și opțiuni de tratament

Mastodinia, denumită și mastalgie, reprezintă durerea localizată la nivelul glandei mamare, caracterizată prin senzație de tensiune, presiune, arsură sau disconfort persistent. Afectează până la 70% dintre femei într-un anumit moment al vieții, fiind întâlnită predominant în perioada reproductivă și perimenopauză.

Durerea de sân este frecvent asociată cu modificările hormonale fiziologice, afecțiunile benigne ale sânului sau patologia musculoscheletală. Mastalgia izolată, în absența altor modificări clinice, prezintă un risc redus de asociere cu malignitatea, însă durerea focală persistentă necesită evaluare diagnostică.

Cauzele și factorii de risc pentru mastodinie (mastalgie)

Cauzele care duc la mastodinie (durere de sân) sunt multifactoriale, implicând – fără a se limita la – fluctuații hormonale, modificări structurale ale țesutului mamar, procese inflamatorii și afecțiuni extramamare. Din punct de vedere clinic, mastalgia este clasificată în trei categorii: ciclică, non-ciclică și extramamară. Această diferențiere are relevanță pentru stabilirea investigațiilor și a conduitei terapeutice.

Mastalgia ciclică

Mastodinia ciclică reprezintă cea mai frecventă formă de durere mamară și este asociată cu variațiile hormonale din timpul ciclului menstrual. Creșterea concentrației estrogenilor stimulează proliferarea ductelor mamare, în timp ce modificările progesteronului influențează stroma și retenția lichidiană. Prolactina intervine în activitatea secretorie a țesutului glandular.

Durerea apare predominant în faza luteală, cu aproximativ 7–14 zile înaintea menstruației, și se ameliorează după debutul sângerării menstruale. Este frecvent bilaterală, difuză și localizată în cadranele superoexterne ale sânilor.

Principalele situații asociate cu durerea de sân ciclică includ:

• fluctuațiile hormonale din timpul ciclului menstrual;
• contraceptivele hormonale;
• tratamentele pentru inducerea ovulației;
• sarcina și lactația;
• perimenopauza;
• terapia hormonală pentru menopauză.

Consumul de cofeină, fumatul și aportul crescut de grăsimi alimentare au fost investigate ca factori agravanți, însă rezultatele studiilor sunt neconcludente. Aproximativ 20–30% dintre cazurile de durere de sân ciclică se remit spontan, în timp ce recurențele sunt raportate la până la 60% dintre paciente.

Mastalgia non-ciclică

Mastodinia non-ciclică nu prezintă o relație temporală constantă cu menstruația și apare mai frecvent după vârsta de 40 de ani. Durerea de sân este predominant unilaterală, localizată într-o regiune precisă și prezintă intensitate variabilă, cu evoluție intermitentă sau persistentă.

Cauzele principale pentru durerea de sân non-ciclică sunt:

• chisturile mamare;
• formațiunile tumorale benigne sau maligne;
• ectazia ductală;
• mastita și abcesul mamar;
• traumatismele mamare;
• intervențiile chirurgicale la nivelul sânului;
• distensia ligamentelor Cooper în cazul sânilor voluminoși;
• tromboflebita superficială a venelor mamare, caracteristică bolii Mondor.

Ectazia ductală presupune dilatarea canalelor galactofore, uneori asociată cu inflamație periductală, sensibilitate retroareolară și secreții mamelonare. În boala Mondor, tromboza unei vene superficiale determină apariția unui cordon subcutanat dureros, palpabil la nivelul sânului sau peretelui toracic anterior.

Mastalgia extramamară

Mastodinia extramamară descrie durerea percepută la nivelul sânului, dar provenită din structuri anatomice adiacente sau din organe intratoracice și abdominale. Cauzele pentru mastodinia extramamară includ:

• costocondrita și sindromul Tietze;
• nevralgia intercostală;
• contracturile musculaturii pectorale;
• afecțiunile coloanei vertebrale toracice;
• refluxul gastroesofagian;
• herpesul zoster;
• patologia cardiovasculară;
• afecțiunile pleuropulmonare;
• patologia biliară.

Durerea musculoscheletală este frecvent reproductibilă prin palparea peretelui toracic sau prin mobilizarea membrului superior. Anumite medicamente, inclusiv contraceptivele orale, estrogenii, progesteronul și unele antidepresive, sunt asociate cu durerea de sân. Tulburările anxioase și depresive se corelează, de asemenea, cu o prevalență crescută a durerii mamare și cu amplificarea percepției simptomelor dureroase.

Protocolul de diagnostic pentru mastodinie (mastalgie)

Evaluarea clinică a pacientei cu mastodinie începe cu anamneza detaliată a durerii, urmărind localizarea, intensitatea, durata, caracterul ciclic și relația cu menstruația. Sunt investigate antecedentele personale și familiale de cancer mamar, tratamentele hormonale, intervențiile chirurgicale și eventualele traumatisme.

Examenul clinic include inspecția și palparea bilaterală a sânilor, regiunilor axilare și peretelui toracic. Modificările care necesită investigații suplimentare sunt:

• formațiunile mamare palpabile;
• secrețiile mamelonare spontane, în special cele sangvinolente;
• retracția recent instalată a mamelonului;
• modificările tegumentare, inclusiv aspectul de coajă de portocală;
• adenopatiile axilare suspecte;
• eritemul persistent sau ulcerațiile mamare.

Mastodinia (durerea de sân) și necesitatea investigațiilor imagistice

În mastalgia ciclică bilaterală sau durerea difuză non-ciclică, cu examen clinic normal și fără factori de risc semnificativi, investigațiile imagistice suplimentare nu sunt necesare atunci când pacienta prezintă doar durere. Screeningul mamar corespunzător vârstei va fi continuat conform recomandărilor aplicabile.

Durerea focală, persistentă și non-ciclică constituie indicație pentru evaluare imagistică, chiar și în absența unei formațiuni palpabile. Orice anomalie identificată la examinarea clinică este investigată în funcție de caracteristicile sale, independent de tipul mastalgiei.

Ecografia, mamografia și rezonanța magnetică

Selecția investigației imagistice se realizează în funcție de vârstă, particularitățile țesutului mamar și suspiciunea clinică a pacientei cu durere de sân. La femeile sub 30 de ani, ecografia mamară reprezintă investigația inițială preferată, datorită densității crescute a țesutului glandular și absenței expunerii la radiații ionizante.

Între 30 și 39 de ani, sunt adecvate ecografia, mamografia diagnostică sau tomosinteza digitală, în funcție de prezentarea clinică. După 40 de ani, mamografia diagnostică sau tomosinteza digitală reprezintă investigații inițiale adecvate, ecografia fiind utilizată complementar pentru caracterizarea leziunilor.

În sarcină, ecografia constituie prima investigație imagistică în caz de mastodinie. La pacientele care alăptează, alegerea examinării urmează recomandările corespunzătoare vârstei și simptomatologiei.

Rezonanța magnetică mamară nu este indicată pentru investigarea mastalgiei izolate, fără alte elemente suspecte. Rezultatele imagistice sunt încadrate conform sistemului BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), care standardizează descrierea leziunilor și estimarea probabilității de malignitate.

Biopsia mamară

Biopsia este indicată în prezența unei leziuni suspecte clinic sau imagistic la pacienta cu durere de sân, în special pentru modificările clasificate BI-RADS 4 sau BI-RADS 5. Principalele tehnici sunt puncția aspirativă cu ac fin și biopsia percutană cu ac gros.

Biopsia cu ac gros este preferată pentru evaluarea leziunilor solide suspecte, deoarece permite examinarea arhitecturii tisulare și efectuarea testelor imunohistochimice. Concordanța dintre rezultatul histopatologic, aspectul imagistic și examinarea clinică este necesară pentru stabilirea diagnosticului definitiv.

Opțiuni de tratament pentru mastodinie (mastalgie)

În mastalgia fără modificări patologice identificabile, conduita terapeutică este determinată de intensitatea durerii, frecvența episoadelor și impactul asupra activităților cotidiene. Aproximativ 85% dintre femeile evaluate pentru mastalgie raportează ameliorarea simptomelor după excluderea unei patologii mamare maligne și clarificarea diagnosticului. În 20–30% dintre cazuri, durerea de sân (mastodinia) se remite spontan în aproximativ trei luni.

Măsuri conservatoare și tratament de susținere

În mastalgia ușoară sau moderată, sunt utilizate inițial intervenții conservatoare. Susținerea mecanică a sânilor printr-un sutien adaptat dimensiunilor și conformației mamare reduce tracțiunea asupra ligamentelor Cooper, în special la femeile cu macromastie sau în timpul activităților fizice.

Exercițiile fizice moderate, tehnicile de relaxare și reducerea stresului sunt asociate cu ameliorarea simptomelor la unele paciente. Renunţarea la cafea și reducerea aportului de grăsimi saturate au fost investigate în mastalgia ciclică, însă eficacitatea lor rămâne variabilă.

Suplimentele cu vitamina E, vitamina D și ulei de luminița-nopții, bogat în acid gamma-linolenic, au fost evaluate pentru efectele asupra durerii mamare. Unele studii au raportat ameliorarea simptomelor după administrarea vitaminei E în asociere cu acid gamma-linolenic, însă rezultatele clinice sunt neuniforme, iar aceste suplimente nu au o eficacitate demonstrată constant.

Tratamentul farmacologic

Antiinflamatoarele nesteroidienereprezintă prima opțiune farmacologică pentru mastalgia simptomatică. Ibuprofenul și acetaminofenul sunt alternative analgezice, în funcție de contraindicații.

În mastalgia severă, persistentă sau refractară, sunt luate în considerare tratamente hormonale sub supraveghere de specialitate.

Danazolul, derivat androgenic cu efect antigonadotrop, reduce stimularea hormonală a țesutului mamar. Utilizarea este restrânsă de reacțiile adverse androgenice și metabolice. Este contraindicat în sarcină, la femeile care alăptează și în anumite afecțiuni tromboembolice sau hepatice.

Goserelina, agonist al hormonului de eliberare a gonadotropinelor (GnRH), determină supresie ovariană și reducerea concentrațiilor estrogenice. Este rezervată cazurilor severe, refractare, pentru perioade scurte, din cauza efectelor hipoestrogenice, inclusiv bufeuri, scăderea libidoului și pierderea densității minerale osoase.

Mastodinia non-ciclică prezintă, în general, un răspuns terapeutic mai puțin favorabil comparativ cu forma ciclică, însă aproximativ jumătate dintre cazuri se remit spontan, de la sine. În mastodinia ciclică, recurențele după întreruperea tratamentului sunt relativ frecvente, fiind raportate la până la 60% dintre paciente.

Bibliografie:

Foto: Shutterstock