Mucocel: cauze și indicații terapeutice

Mucocelul este una dintre cele mai frecvente afecțiuni benigne ale glandelor salivare, întâlnite atât în practica stomatologică, cât și în cea ORL. Deși este considerat o leziune pseudochistică, lipsindu-i peretele epitelial adevărat, și de cele mai multe ori are o evoluție autolimitată, apariția sa poate avea impact funcțional major, în special dacă este voluminos sau are caracter recurent. În esență, mucocelul ia naștere din glandele salivare minore. Este foarte important, în contextul acesta, să vorbim și despre ranulă, care este expresia aceleiași patologii, dar punctul de plecare este reprezentat de glandele salivare majore, predominant glanda sublinguală.

Din punct de vedere histopatologic, un mucocel apare pe fondul întreruperii fluxului fiziologic al secreției salivare cu acumulare ulterioară de mucus (1) fie în țesuturile conjunctive adiacente, (2) fie în interiorul sistemului ductal. Există două tipuri distincte de mucocel: cel de extravazare (cel mai frecvent) și cel de retenție (mai rar întâlnit). Ranula se încadrează conceptual în aceeași categorie a mucocelului, luând naștere mai ales la nivelul planșeului bucal și având originea în general din glandele salivare majore.

Considerente fiziopatologice privitoare la mucocel

Mecanismul patogenic central implicat în formarea mucocelului (și a ranulei) este întreruperea continuității sau a permeabilității ductului salivar. În cazul mucocelului de extravazare, cel mai des este vorba despre traumatismele locale care conduc la ruperea ductului excretor, cu vărsare de salivă în țesutul conjunctiv periductal. Mucusul extravazat este perceput drept un corp străin, inducând o reacție inflamatorie de tip granulomatos, cu acumulare de macrofage spumoase, iar apoi delimitare fibroasă progresivă a colecției mucoase.

Mucocelul de retenție apare prin obstrucția parțială sau totală a ductului salivar, ceea ce va duce la dilatarea acestuia și acumularea secreției în interiorul sistemului ductal. Cauzele care stau la baza apariției acestei forme sunt sialolitiaza („pietre” la glandele salivare), fibrozarea ductului, stenozele postinflamatorii sau compresia tumorală extrinsecă. Din perspectivă clinică, uneori este dificil de făcut diferența între cele două tipuri, fără examinare histopatologică specializată.

Ranula, pe de altă parte, urmează un mecanism fiziopatologic similar, însă particularitatea este cea a extensiei colecției mucoase. Ranula orală se dezvoltă superior de mușchiul milohioidian, în timp ce ranula cervicală sau plonjantă apare atunci când mucusul disecă planurile fasciale la nivelul gâtului, herniind printr-un defect al milohioidianului și acumulându-se, cel mai adesea, în spațiile cervicale profunde. Această extensie explică prezentarea clinică distinctă și abordul terapeutic mai complex al ranulelor cervicale.

Cauze și factori de risc pentru apariția mucocelului

Mucocelul apare ca urmare a lezării glandelor salivare minore, care sunt distribuite relativ difuz la nivelul mucoasei bucale. Zona cea mai frecvent implicată este fața internă a buzei inferioare, regiune expusă cu ușurință la microtraumatisme. Mușcarea accidentală a buzei, de exemplu, în special în timpul masticației, este cea mai comună cauză mecanică. Alte circumstanțe care tind să favorizeze apariția unui mucocel sunt: iritația cronică indusă de fumat, expunerea constantă la agenți termici (în special alimente foarte fierbinți), inflamația cronică a mucoasei bucale, dar și fibroza ductală postinflamatorie, traumatismele iatrogene apărute în timpul intubației sau ca urmare a  intervențiilor stomatologice, sialolitiza glandelor salivare minore (mai rar).

Ranulele împărtășesc factori etiologici similari, traumele ductului excretor al glandelor salivare majore, în special a glandei sublinguale, fiind cauza predominantă. Obstrucția ductală, grefată pe fondul calculilor sau dopurilor mucoase, este mai rară (dar documentată în practica clinică). Alte etiologii includ procese inflamatorii sistemice cronice (sarcoidoza și sindromul Sjögren), infecția HIV cu fibroză periductală consecutivă, hipoplazia sau agenezia ductală, procesele de natură neoplazică sau stenozele congenitale. Un rol important îl joacă mai ales variațiile în ceea ce privește anatomia sistemului ductal sublingual, în special situația în care ductul Bartholin se varsă în ductul Wharton, ca urmare a creșterii riscului de extravazare.

Prevalența mucocelului este estimată la aproximativ 2,4 cazuri la 1000 de persoane. O maximă incidență se observă la persoanele cu vârstă între 3-20 de ani. Ranulele sunt mai rare (prevalență de aproximativ 0,2 cazuri la 1000 de persoane), cu aceeași predilecție în rândul copiilor, precum și al adolescenților și tinerilor adulți. Mucocelul se dezvoltă cel mai adesea la nivelul mucoasei labiale inferioare, dar poate apărea și pe palatul moale, regiunea retromolară sau fața dorsală a limbii. Ranula apare aproape exclusiv la nivelul planșeului bucal, având origine sublinguală.

Protocolul de diagnostic al mucocelului

Pacienții cu mucocel prezintă o tumefacție orală nedureroasă, care apare brusc și are o tendință observabilă de creștere rapidă. Leziunea este fluctuantă, bine delimitată și, în multe cazuri, are un caracter autolimitat și tendința de a se rupe spontan, cu reabsorbția conținutului mucoid. De altfel, durata evoluției variază de la câteva săptămâni până la câteva luni sau, în cazuri izolate, chiar ani. De cele mai multe ori, anamneza pacientului nu evidențiază un traumatism clar, deși acesta este presupus de către pacient.

Ranula orală se prezintă ca o tumefacție nedureroasă la nivelul planșeului bucal, care poate, în unele cazuri, interfera cu vorbirea, masticația și deglutiția, prin deplasarea limbii superior și, în egală măsură, medial. În unele cazuri, presiunea exercitată de limbă agravează procesul specific de obstrucție a fluxului salivar, generând durere în timpul alimentării. Ranula cervicală deseori se prezintă ca o masă cervicală fluctuantă, asimptomatică, uzual după un traumatism sau după o procedură dentară.

Diagnosticul de mucocel este în principal clinic. La examinare, mucocelul prezintă forma unui dom, cu aspect de semisferă sau cupolă, este mobil și neaderent la planurile profunde, având o dimensiune variabilă (de ordinul milimetrilor sau centimetrilor). Leziunile superficiale tind să aibă o colorație albăstruie-translucidă, în timp ce mucocelul mai profund are o culoare sensibil apropiată de cea a mucoasei. Ranula orală are aspectul clasic de „burtă de broască”, consistență moale, fiind o tumefacție chistică și translucidă.

Investigațiile imagistice nu sunt de rutină pentru a diagnostica mucocelul, dar au utilitate atunci când este necesară excluderea altor diagnostice și pentru evaluarea extensiei leziunii. Ecografia de înaltă rezoluție permite identificarea calculilor, colecțiilor sau tumorilor benigne. CT-ul sau RMN-ul sunt rezervate formelor plonjante, pentru evaluarea raporturilor anatomice și, ulterior, pentru planificarea chirurgicală. Biopsia este indicată atunci când există suspiciunea leziunilor maligne sau atunci când aspectul clinic este atipic.

Diagnosticul diferențial pentru mucocel ar trebui să includă: chistul dermoid, neoplasmele (atât benigne, cât și maligne) glandelor salivare, limfangiomul, hemangiomul, lipomul sau fibromul, chistul dermoid, abcesul și lacul venos.

Alternative de tratament pentru mucocel

Mucocelul este o formațiune benignă, care nu pune viața în pericol, de cele mai multe ori având evoluție autolimitată – involuează spontan și nu necesită intervenție terapeutică. De obicei, este necesar tratamentul mai ales în formele simptomatice severe, persistente sau recurente. Unica metodă de tratament pentru mucocelul persistent, voluminos sau recurent este excizia completă chirurgicală a leziunii, împreună cu glanda salivară afectată. Această abordare minimalizează, de altfel, riscul de recidivă. Aspirația simplă nu este recomandată drept tratament în cazul unui mucocel persistent, deoarece se înregistrează rate crescute de recurență.

Marsupializarea chistului este indicată doar în mucocelul extins, pentru a conserva țesutul, dar și pentru a reduce riscul complicațiilor postoperatorii. Micromarsupializarea, folosită în special pentru pacienții pediatrici cu mucocel de dimensiuni reduse, facilitează reepitelizarea ductului și restaurarea fluxului salivar fiziologic. Tehnicile minim-invazive, cum sunt ablația cu laser, crioterapia, electrocauterizarea sunt rezervate doar pacienților cu mucocel superficial. Deși au etiologie relativ similară, ranulele pot fi tratate, spre deosebire de mucocel, și prin injectarea intralezională de agenți sclerozanți (chiar dacă această alternativă de tratament se consideră că este, încă, în stadii experimentale, s-a dovedit deja că are eficiență variabilă).

Prognosticul asociat este, de cele mai multe ori, excelent. Majoritatea pacienților nu prezintă și morbiditate asociată, iar rata de recidivă este foarte scăzută după excizia completă. Totuși, mai ales dacă patologia este abordată prin proceduri conservatoare, există un risc asociat mai mare de recidivă – mai ales în rândul copiilor –, studiile raportând rate de recurență cuprinse între 6-8% după tratamentul chirurgical.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Nallasivam KU, Sudha BR. Oral mucocele: Review of literature and a case report. J Pharm Bioallied Sci. 2015 Aug;7(Suppl 2):S731-3. doi: 10.4103/0975-7406.163516. PMID: 26538955; PMCID: PMC4606697. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4606697/;
2. Huzaifa M, Soni A. Mucocele and Ranula. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560855/;
3. Karthikeyan M, Varghese AK, Vasupradha G, Dinakaran J. Mucocele: A diagnostic dilemma!! J Pharm Bioallied Sci. 2016 Oct;8(Suppl 1):S168-S170. doi: 10.4103/0975-7406.191951. PMID: 27829772; PMCID: PMC5074024. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5074024/;
4. More CB, Bhavsar K, Varma S, Tailor M. Oral mucocele: A clinical and histopathological study. J Oral Maxillofac Pathol. 2014 Sep;18(Suppl 1):S72-7. doi: 10.4103/0973-029X.141370. PMID: 25364184; PMCID: PMC4211243. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4211243/;
5. Pandarathodiyil AK, Sivapathasundharam B. Diagnostic challenges of superficial mucoceles: An updat J Oral Maxillofac Pathol. 2023 Oct-Dec;27(4):616-621. doi: 10.4103/jomfp.jomfp_470_23. Epub 2023 Dec 20. PMID: 38304527; PMCID: PMC10829470. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10829470/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată