Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu hipertensiune

Hipertensiunea arterială afectează global peste 1 miliard de persoane, fiind unul dintre cei mai importanți factori de risc cardiovascular. Interesul sporit din partea comunității medicale pentru prevenirea, diagnosticul, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale se reflectă în ghidurile internaționale aflate în continuă actualizare. În managementul hipertensiunii arteriale, un rol covârșitor este jucat de importanța modificărilor la nivelul stilului de viață, printre care și participarea la exerciții fizice în mod regulat. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a principalelor idei cu privire la ghidurile americane de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu hipertensiune arterială [1-4].

Pacienţii cu hipertensiune arterială, riscuri şi comorbidităţi

Hipertensiunea arterială (HTA) cronică primară (esențială) este definită drept o tensiune arterială sistolică (TAs) în repaus ≥ 140 mmHg și/sau o tensiune arterială diastolică (TAd) în repaus ≥ 90 mmHg, confirmată de cel puțin două măsurări, efectuate în cel puțin două zile distincte, sau consumul de medicamente antihipertensive în scopul controlului TA. Hipertensiunea arterială primară reprezintă 95% din toate cazurile de HTA și este un factor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a mortalității premature [3]. Factorii cunoscuți ai hipertensiunii arteriale primare includ factori genetici și factori ce țin de stilul de viață, cum ar fi dietele bogate în grăsimi și sare și sedentarismul [5]. Hipertensiunea arterială secundară reprezintă restul de 5%. Principalele cauze ale hipertensiunii arteriale secundare sunt reprezentate de boala cronică de rinichi, stenoza de arteră renală, feocromocitomul, secreția excesivă de aldosteron și sindromul de apnee în somn [5]. Se estimează că 77,9 milioane de adulți din S.U.A., cu vârsta ≥ 20 de ani, și peste 1 miliard de oameni din întreaga lume au hipertensiune arterială [6].

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu dislipidemie

Aproximativ 42 de milioane de bărbați și 28 de milioane de femei (37% din populația adultă din S.U.A.) au prehipertensiune arterială, un stadiu precursor frecvent al hipertensiunii arteriale. Rata de incidență pe 4 ani a progresiei la hipertensiune arterială este estimată a fi de 26 – 50% în rândul persoanelor cu vârsta ≥ 65 de ani [7]. Deși rata de progresie de la prehipertensiune la hipertensiune arterială este asociată pozitiv cu vârsta, tensiunea inițială și comorbiditățile, hipertensiunea nu pare a fi o caracteristică fundamentală a îmbătrânirii umane, ci rezultatul factorilor stilului de viață (adică dietele bogate în sare și grăsimi, excesul de greutate corporală și sedentarismul). Valorile de diagnostic pentru pre-HTA, HTA și stadializarea acesteia sunt ilustrate în tabelul 1.

*Comorbidități: insuficiență cardiacă, boală coronariană ischemică, diabet zaharat, boală renală ischemică, accident vascular cerebral

Tabelul 1. Clasificarea și managementul hipertensiunii arteriale, conform [1,2]

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, sunt disponibile o varietate de medicamente. Ghidurile actuale pentru managementul hipertensiunii arteriale oferă instrucțiuni specifice privind implementarea terapiilor farmacologice. Majoritatea pacienților sub tratament medicamentos antihipertensiv necesită de obicei mai mult de un medicament pentru a-și atinge ținta de TA vizată. Unele medicamente antihipertensive pot afecta răspunsul fiziologic la efort și, prin urmare, trebuie luate în considerare în timpul testelor de efort și atunci când se prescrie un program de exerciții fizice.

Hipertensiunea arterială, ghiduri de management

Ghidurile pentru managementul hipertensiunii subliniază, de asemenea, importanța implementării modificărilor la nivelul stilului de viață, incluzând activitatea fizică obișnuită, ca terapie inițială pentru a scădea TA și pentru a preveni sau atenua progresia către hipertensiune arterială, la persoanele cu prehipertensiune [3,5]. Alte modificări recomandate privind stilul de viață includ renunțarea la fumat, gestionarea excesului ponderal, aportul redus de sodiu, moderarea consumului de alcool și dieta echilibrată.

Tensiunea arterială este definită ca forța exercitată de sânge împotriva pereților arterelor, în timpul contracției și relaxării inimii, cu TA mare sau hipertensiunea reprezentând o afecțiune patologică ce contribuie la riscul de a dezvolta patologii cardiovasculare. Un pacient este clasificat ca având hipertensiune arterială dacă are TAS ≥ 140 mmHg și/sau TAD ≥ 90 mmHg, la două măsurători efectuate în zile diferite, sau un pacient care ia medicamente antihipertensive. Chiar și creșterile mici ale TA augmentează în timp riscul de a dezvolta în viitor hipertensiune arterială și evenimente cardiovasculare și, prin urmare, categoria prehipertensiunii arteriale este definită ca TAS netratată, de 120 – 139 mmHg, sau TAD netratată, de 80 – 89 mmHg. Clasificarea categoriilor de TA, conform celui de-al șaptelea ghid utilizat frecvent în S.U.A., Ghidul JNC (Joint National Commitee – Prevenție, Diagnostic, Evaluare și Tratament al hipertensiunii arteriale) [3], precum și ghidurile actualizate după cel de-al optulea raport cu privire la HTA în S.U.A., sunt descrise în tabelul 2, reprezentând diferențele din punct de vedere cantitativ dintre cele două seturi de ghiduri.

Tabelul 2. Diferențe cantitative între ghidurile americane JNC 7 și 8 (Joint National Commitee – Prevenție, Diagnostic, Evaluare și Tratament al hipertensiunii arteriale), conform [1-4]

Hipertensiunea arterială este cel mai important factor de risc cardiovascular, reprezentând 40% dintre toate decesele cauzate de bolile cardiovasculare. Aproximativ o treime (32,6%) dintre adulții americani cu vârsta ≥ 20 de ani au hipertensiune arterială, iar 17,2% dintre aceștia nu sunt conștienți că au HTA. Chiar și persoanele care ating vârsta de 50 de ani cu TA normală, încă au un risc de 90% de a dezvolta hipertensiune arterială în timpul vieții. Deoarece costul medical estimat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale este de 46,4 miliarde de dolari anual, impactul hipertensiunii asupra sistemului de sănătate din S.U.A. a făcut din aceasta o problemă critică de sănătate publică. Hipertensiunea arterială este o boală cu mai multe fațete, cu factori de risc precum vârsta, rasa/etnia, antecedentele heredocolaterale de hipertensiune arterială și factori genetici, educație și statut socioeconomic mai scăzut, greutate mai mare, activitate fizică mai scăzută, consum de tutun, factori de stres psihosocial, apnee în somn și factori dietetici (inclusiv grăsimi alimentare, aport mai mare de sodiu, aport mai scăzut de potasiu și aport excesiv de alcool) [8]. Dovezile sugerează că, în ciuda diferitelor mecanisme și etiologii care stau la baza dezvoltării hipertensiunii arteriale, factorii modificabili, cum ar fi dieta și exercițiile fizice, cuprind o mare parte din riscul general pentru HTA.

Conform [3], pacienții cu hipertensiune arterială trebuie manageriați mai întâi printr-o dietă supravegheată medical și prin modificări ale stilului de viață (de exemplu, diete cu conținut scăzut de sodiu, activitate fizică crescută și recomandări pentru scăderea în greutate). Pacienții care nu ating obiectivul după aceste modificări inițiale, ar trebui apoi să înceapă terapia farmacologică cu unul sau mai multe medicamente, în funcție de stadiul hipertensiunii arteriale (stadiul I sau II) și de patologia de bază existentă, precum boala renală cronică sau diabetul. Conform [4], aceste ghiduri au fost revizuite pentru a relaxa obiectivele tratamentului TA cu 10 mmHg pentru adulții în vârstă > 60 de ani, precum și pentru pacienții cu boală cronică de rinichi sau diabet. Cu toate acestea, liniile directoare JNC 8 [4] nu au fost pe deplin acceptate de comunitatea medicală, de multe ori continuând să se utilizeze, pentru pacienți, paradigmele de tratament JNC 7 [3]. Diferențele calitative dintre cele două ghiduri sunt rezumate în tabelul 3.

Tabelul 3. Diferențe calitative între ghidurile americane JNC 7 și 8 (Joint National Commitee de Prevenție, Diagnostic, Evaluare și tratament al hipertensiunii arteriale), conform [1-4]

Există multe clase de medicamente antihipertensive care influențează rezistența vasculară periferică sau debitul cardiac (sau ambele). Acestea includ medicamente care vizează enzimele sistemului renină-angiotensină-aldosteron, receptorii β-adrenergici, vasodilatația sau echilibrul fluidelor, printre altele. JNC 8 recomandă ca orice medicament dintr-una dintre următoarele patru clase să fie o alegere în cadrul terapiei inițiale: diuretice de tip tiazidic, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau antagoniști ai receptorilor angiotensinei II [4]. Monoterapia medicamentoasă duce de obicei la o reducere a TAs sau TAd cu 5 – 10 mmHg, dar aceste reduceri depind de factori precum TA inițială a pacientului și mecanismul care stă la baza HTA. În plus, este de preferat utilizarea unei combinații între clase diferite de medicamente antihipertensive, deoarece acest tratament este mai eficient decât dublarea dozei unui singur medicament. Mulți alți factori contribuie la alegerea tratamentului antihipertensiv și, astfel, gestionarea farmacologică a hipertensiunii presupune ajustarea dozelor și claselor de medicamente în timp.

Importanţa modificării stilului de viaţă

Un element-cheie în managementul hipertensiunii arteriale este reprezentat de modificarea stilului de viață și renunțarea la sedentarism, prin prescrierea exercițiului fizic. Deși hipertensiunea arterială nu reprezintă o indicație pentru testarea de efort, înaintea începerii programului de exerciții fizice, testul poate fi util pentru a evalua răspunsul TA la efort. Pacienții hipertensivi pot avea un răspuns exagerat al TA la efort, chiar dacă TA în repaus este controlată. Unele persoane cu prehipertensiune arterială pot avea, de asemenea, un răspuns similar [9].

Recomandările privind testarea la efort pentru persoanele cu hipertensiune arterială variază în funcție de nivelul TA, de prezența altor factori de risc cardiovasculari, de gradul de afectare a organelor țintă sau de prezența altor patologii cardiovasculare. Pentru majoritatea persoanelor asimptomatice, cu hipertensiune arterială și prehipertensiune, este suficientă o gestionare adecvată a TA înainte de a se angaja în programe de exerciții de intensitate ușoară până la moderată, cum ar fi mersul pe jos, fără a fi necesară evaluarea medicală sau teste de efort [10]. În tabelul 4, sunt ilustrate o serie de întrebări utile de adresat în ce privește necesitatea testării de efort, înaintea prescrierii exercițiului fizic la pacienții hipertensivi, conform [1,2]

Tabelul 4. Întrebări utile de adresat în vederea necesității testării de efort, înaintea prescrierii exercițiului fizic la pacienții hipertensivi, conform [1,2]

Recomandările cu privire la testarea de efort, înainte de angajarea în programul de exerciții fizice, includ următoarele [10]:

• persoanele cu hipertensiune arterială necontrolată (adică TAs în repaus ≥ 140 mmHg și/sau TAD ≥ 90 mmHg) trebuie să se consulte cu medicul înainte de a iniția un program de exerciții, pentru a determina dacă este necesar un test de efort;
• persoanele cu hipertensiune arterială în stadiul II (TAs ≥ 160 mmHg sau TAd ≥ 100 mmHg) sau cu afectarea unor organe țintă (de exemplu, hipertrofie ventriculară stângă sau retinopatie) nu trebuie să facă niciun exercițiu, inclusiv teste de efort, înainte de o evaluare medicală adecvată, concomitent cu managementul TA. Pentru acești pacienți, se recomandă un test de efort, sub supraveghere medicală, înainte de a se angaja într-un program de exerciții. În plus, se pot efectua evaluări suplimentare, în funcție de rezultatele testului de efort și de starea clinică a pacientului;
• când testarea la efort este efectuată cu scopul specific de elaborare a programului de exerciții fizice, este de preferat ca pacienții să își ia medicamentele antihipertensive obișnuite, conform recomandărilor;
• pacienții care urmează terapie cu beta-blocante pot avea un răspuns atenuat al frecvenței cardiace la efort și o capacitate redusă de efort maximal;
• pacienții sub tratament diuretic pot prezenta hipokaliemie și alte dezechilibre electrolitice, aritmii cardiace sau un test de efort fals pozitiv.

Prescrierea exercițiului fizic pacienţilor cu hipertensiune arterială

Exercițiul aerob efectuat cu regularitate, cu intensitate, durată și volum adecvate, care promovează o creștere a capacității de efort, duce la reduceri ale TAs și TAd de repaus cu 5 – 7 mmHg și ale TAs la efort, la sarcini submaximale, la pacienții cu hipertensiune arterială [11]. De asemenea, a fost raportată regresia grosimii peretelui cardiac și a masei ventriculare stângi la pacienții hipertensivi care practică efort fizic aerob în mod regulat [11]. Accentul trebuie pus pe efortul de tip aerob; totuși, acesta poate fi suplimentat cu efort de tip anaerob, de intensitate moderată. Există o oarecare susținere că exercițiul de rezistență singur poate scădea TA, deși dovezile sunt inconsistente. Exercițiile de flexibilitate trebuie efectuate după o încălzire minuțioasă sau în timpul perioadei de revenire. Programul de exerciții fizice la pacienții hipertensivi, recomandat de ghidurile americane, este ilustrat în tabelul 5, conform [1,2].

VO₂R = Oxygen Uptake Reserve; RPE = Rating of Perceived Exertion; RM = repetiție maximală

Tabelul 5. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții hipertensivi, conform [1,2]

Cea mai notabilă diferență între principiile prescrierii exercițiului fizic la pacienții hipertensivi, comparativ cu adulții sănătoși, este reprezentată de frecvența exercițiilor fizice, care la adulții cu hipertensiune arterială este crescută la 5 – 7 zile pe săptămână (vezi tabelul 5).

Deoarece efectele practicării exercițiului fizic în mod regulat asupra scăderii TA se presupun a fi precipitate, cel puțin parțial, de hipotensiunea post-efort, expunerea la anumite exerciții aerobe zilnic este cea mai benefică pentru adultul hipertensiv. În plus, sunt eficiente și perioadele mai mici de exerciții aerobe, efectuate mai frecvent, pentru a acumula > 30 de minute pe zi. La fel de important este și conceptul de progresie treptată, deoarece persoanele cu hipertensiune arterială pot prezenta atât creșteri exagerate ale TA în timpul efortului, cât și scăderi bruște ale TA după efort (aceasta din urmă reprezentând o îngrijorare deosebită în rândul pacienților hipertensivi care sunt tratați cu mai multe clase de medicamente pentru scăderea TA). Similar cu prescrierea exercițiului fizic pentru dislipidemie, prescrierea exercițiului fizic pentru HTA pune accentul pe exercițiile de tip aerob, în detrimentul exercițiilor anaerobe. Accentul este pus pe exerciții aerobe și reprezintă rezultatul dovezilor inconsistente cu privire la impactul antrenamentului de rezistență asupra scăderii TA în repaus.

Cu toate acestea, trebuie remarcat că antrenamentul de rezistență este sigur și eficient la adulții cu hipertensiune arterială, deși angajarea într-o manevră Valsalva prelungită, în timpul antrenamentului de rezistență (sau orice tip de exercițiu), ar trebui evitată, deoarece are ca rezultat tranzitoriu răspunsuri extrem de mari ale TA. În plus, 80% dintre persoanele cu hipertensiune arterială sunt obeze, iar cheltuiala calorică care poate fi maximizată cu exerciții aerobe este un alt aspect pentru prescrierea exercițiilor la adulții cu HTA. În cele din urmă, deoarece HTA este cel mai important factor de risc cardiovascular, reprezentând 40% dintre toate decesele survenite în urma patologiilor cardiovasculare, adulții cu hipertensiune arterială pot prezenta semne și simptome ale altor patologii cardiovasculare concomitente. În plus, medicamentele antihipertensive pot afecta termoreglarea și/sau pot modifica ritmul cardiac și echilibrul fluidelor în timpul exercițiilor fizice. Prin urmare, populațiile de pacienți cu risc mai mare pot necesita o atenție suplimentară, atunci când se elaborează și se implementează programe de exerciții fizice.

Considerații speciale privind prescrierea exercițiul fizic pacienţilor cu hipertensiune arterială

• Înainte de începerea programului de exerciții fizice, trebuie luate în considerare următoarele: nivelul de control al TA, modificările recente ale medicației antihipertensive, efectele adverse legate de medicamente, prezența afectării organelor țintă, alte comorbidități și vârsta pacientului. Ajustările programului trebuie făcute în consecință. În general, progresia ar trebui să fie graduală, evitând creșteri mari ale oricăreia dintre componentele programului (intensitate, frecvență, durată, tip), în special intensitatea pentru majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială.
• Un răspuns exagerat al TA, la intensități relativ scăzute ale efortului și la niveluri de FC < 85% din frecvența cardiacă maximă (FCmax), estimat în raport cu vârsta, este probabil să apară la unii pacienți, în ciuda controlului adecvat al TA de repaus cu tratament antihipertensiv. În unele cazuri, poate fi necesar un test de efort pentru a se stabili FC de efort benefică pentru această categorie de pacienți.
• Se recomandă menținerea TAs ≤ 220 mmHg și/sau TAd ≤ 105 mmHg în timpul efortului [12].
• Deși efortul de tip aerob intens (adică ≥ 60% VO₂R) nu este neapărat contraindicat la pacienții cu hipertensiune arterială, se recomandă în general exerciții aerobe, de intensitate moderată (adică 40 – 59% VO₂R) pentru a optimiza raportul risc – beneficiu.

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu diabet zaharat

• Pacienții hipertensivi sunt adesea supraponderali sau obezi. Programul de prescriere a exercițiului fizic ar trebui să se concentreze pe creșterea cheltuielii calorice, cuplate cu reducerea aportului caloric, pentru a facilita scăderea în greutate.
• Apneea și expirul forțat (de exemplu, manevra Valsalva), în timpul eforturilor de tip anaerob (de exemplu, ridicarea greutăților), pot duce la răspunsuri extrem de mari ale TA, amețeli și chiar sincopă. Astfel, o astfel de practică ar trebui evitată în timpul antrenamentului de rezistență și nu numai.
• Testările de efort maximal și antrenamentul de mare intensitate pentru pacienții hipertensivi cu risc moderat-mare de complicații cardiace trebuie supravegheate medical, până când se stabilește siguranța activității prescrise [10].
• Beta-blocantele și diureticele pot afecta negativ funcția de termoreglare. De asemenea, beta-blocantele pot crește predispoziția la hipoglicemie, la anumiți pacienți (în special, pacienții cu diabet zaharat insulino-dependent sau sub tratament cu antidiabetice orale) și pot masca unele dintre manifestările hipoglicemiei (în special, tahicardia). În aceste situații, pacienții trebuie informați și educați cu privire la semnele și simptomele intoleranței la căldură și hipoglicemiei, precum și despre măsurile de precauție care trebuie luate pentru a evita aceste situații.
• Beta-blocantele, în special cele neselective, pot reduce capacitatea de efort submaximală și maximală, în primul rând la pacienții fără ischemie miocardică. Valoarea maximă a FC de efort, atinsă în timpul unui test de efort standardizat, ar trebui apoi utilizată pentru a stabili intensitatea antrenamentului.
• Medicamentele antihipertensive, cum ar fi α-blocante, blocante ale canalelor de calciu și vasodilatatoare, pot duce la reduceri bruște, excesive, ale TA după efort. Prin urmare, încetarea exercițiului ar trebui să fie treptată, iar perioada de revenire ar trebui prelungită și monitorizată cu atenție, până când TA și FC revin la niveluri apropiate de cele de repaus.
• Majoritatea persoanelor în vârstă sunt susceptibile de a avea hipertensiune arterială. Reducerea TA legată de efort este independentă de vârstă. Prin urmare, persoanele în vârstă, asemănător pacienților tineri, experimentează reduceri ale TA de repaus, mediate de participarea la efortul fizic regulat.
• Efectele de scădere a TA ale exercițiului aerob sunt imediate, răspunsul fiziologic fiind o hipotensiune arterială post-efort. Pacienții trebuie să fie conștienți de hipotensiunea arterială după exercițiu și să fie instruiți cum să-i moduleze efectele (de exemplu, continuarea cu exerciții de intensitate foarte ușoară, cum ar fi mersul lent).
• Dacă o persoană cu hipertensiune arterială are ischemie în timpul efortului, ar trebui utilizate recomandările prescrierii exercițiului fizic la pacienții cu patologie cardiacă ischemică, conform [1,2].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Bayles M. P., Swank A. M. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289(19):2560–72;
4. James P. A., Oparil S., Carter B. L., et al. Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5):507–20;
5. Rosendorff C., Black H. R., Cannon C. P., et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2007; 115(21):2761–88;
6. Go A. S., Mozaffarian D., Roger V. L., et al. Heart disease and stroke statistics – 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129:e28–292;
7. Vasan R. S., Larson M. G., Leip E. P., Kannel W. B., Levy D. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2001; 358:1682–6;
8. Mozaffarian D., Benjamin E. J., Go A. S., et al. Heart disease and stroke statistics – 2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133(4):e38–60;
9. Kokkinos P. Cardiorespiratory fitness, exercise, and blood pressure. Hypertension. 2014; 64:1160–4;
10. Fletcher G. F., Ades P. A., Kligfield P., et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013; 128(8):873–934;
11. Hinderliter A., Sherwood A., Gullette E. C., et al. Reduction of left ventricular hypertrophy after exercise and weight loss in overweight patients with mild hypertension. Arch. Intern. Med. 2002; 162:1333–9;
12. Pescatello L. S., Franklin B. A., Fagard R., et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med. Sci. Sports Exerc. 2004; 36(3):533–53;
13. Nelson M. E., Rejeski W. J., Blair S. N., et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007; 116:1094–105.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby