Stop cardio-respirator: măsuri de prim ajutor

În ciuda progreselor medicale notabile recente, stopul cardio-respirator rămâne o problemă majoră de sănătate publică, fiind prima cauză globală de mortalitate. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a datelor epidemiologice și etiologice a stopului cardio-respirator și a principiilor de acordare a primului ajutor, conform ghidurilor Consiliului European de Resuscitare  [1,2].

Stop cardio-respirator – introducere

Anual, în Europa, sunt raportate 350.000-700.000 de cazuri de stop cardio-respirator, cu o rată a incidenței de 55-113/100.000 de locuitori, reprezentând prima cauză de mortalitate de pe continentul nostru [3]. În cazul unui stop cardio-respirator survenit în afara spitalului, modul de acțiune al martorilor poate fi salvator pentru pacient. Cunoștințele, încrederea și îndemânarea martorilor diferă în funcție de nivelul de pregătire și experiența anterioară a acestora. Consiliul European de Resuscitare încurajează martorul cu cea mai mare experiență să acționeze prin evaluarea victimei. În cazul în care aceasta este inconștientă și nu respiră normal, se impune apelarea 112 și începerea resuscitării cardio-pulmonare, prin compresii toracice și respirații artificiale. Defibrilarea precoce, în decurs de 3-5 minute de la colaps, cu ajutorul defibrilatoarelor automate externe aflate în spațiile publice, crește rata de supraviețuire la 50-70%.

La analiza inițială a ritmului cardiac, la aproximativ 25-50% din victime se constată fibrilația ventriculară, procent care a scăzut în ultimii 20 de ani [4]. Se presupune că la un procent mai mare de victime se poate detecta fibrilația ventriculară sau tahicardia ventriculară la momentul colapsului, ritm deteriorat în asistolă până la înregistrarea primului traseu electrocardiografic de către personalul medical de urgență, resuscitarea având rate mult mai mici de succes atunci când se constată asistola. Tratamentul recomandat pentru fibrilația ventriculară din stopul cardio-respirator este resuscitarea cardio-pulmonară și defibrilarea precoce. Majoritatea stopurilor cardio-respiratorii de cauză non-cardiacă au origini respiratorii, precum înecul (mai ales la copii) și asfixia. Respirațiile artificiale, precum și compresiile toracice, sunt critice pentru salvarea acestor victime.

Lanțul supraviețuirii

Pașii vitali necesari pentru succesul resuscitării:

1. Recunoașterea stopului cardio-respirator și apelul la 112;
2. Resuscitarea cardio-pulmonară precoce;
3. Defibrilarea precoce;
4. Tratamentul post-resuscitare.

Recunoașterea precoce a stopului și apelul la 112

Durerea precordială trebuie recunoscută ca simptom al infarctului miocardic. Stopul cardio-respirator survine în prima oră după apariția durerii precordiale la aproximativ 1/4 – 1/3 din pacienți [5]. Recunoașterea originii cardiace a durerii toracice, apelul la 112 și sosirea echipajului medical de urgență, ideal înaintea colapsului victimei, crește substanțial rata de supraviețuire. Odată instalat stopul cardio-respirator, recunoașterea precoce a acestuia este esențială. Elementele-cheie sunt reprezentate de starea de inconștiență a victimei și respirația anormală.

Dr. Emilian Dumitru: „România stă foarte bine din punct de vedere al tehnologiilor în domeniul cardiologiei”

Resuscitarea cardio-pulmonară precoce

Inițierea imediată a manevrelor de resuscitare poate crește rata de supraviețuire de 2 până la 4 ori [6]. Se recomandă ca martorul cel mai familiarizat cu manevrele de resuscitare să înceapă masajul cardiac extern și ventilațiile artificiale. În cazul în care niciunul din martori nu cunoaște aceste manevre, dispecerul medical de urgență va da instrucțiuni doar pentru realizarea compresiilor cardiace externe până la sosirea echipajului medical de urgență [7].

Defibrilarea precoce

Defibrilarea realizată în primele 3-5 minute de la colaps produce o supraviețuire de 50-70%. Aceasta se poate realiza prin defibrilatoarele automate externe din locurile publice. Rata de supraviețuire scade cu 10-12% cu fiecare minut scurs înaintea defibrilării. Însă, dacă martorul realizează compresii toracice, declinul ratei de supraviețuire este mai gradual, cu 3-4% pe minut [6].

Tratamentul post-resuscitare

Implică managementul căilor aeriene, administrarea de medicamente, corecția factorilor cauzatori de către personalul medical calificat.

Importanța martorilor

În țările dezvoltate, timpul mediu de la apelul la numărul de urgență până la sosirea ambulanței este de 5-8 minute sau 8-11 până la administrarea primului șoc [8]. În tot acest timp, șansa de supraviețuire a victimei depinde de modul de acțiune a martorilor. Masajul cardiac extern asigură transportul unei cantități mici, dar critice de sânge spre cord și creier.

Recunoașterea stopului cardio-respirator

Recunoaştere unui stop cardio-respirator este esențială pentru șansele de supraviețuire ale victimei. Verificarea pulsului carotidian (sau oricare alt puls) s-a dovedit a fi o metodă inexactă pentru confirmarea prezenței sau absenței circulației [9].

Respirația agonică își are originea în trunchiul cerebral, care rămâne funcțional pentru câteva minute după privarea de oxigen cauzată de stopul cardio-respirator. Aceasta este o respirație lentă, profundă și zgomotoasă. Prezența acesteia poate fi eronat interpretată ca o evidență a circulației, însă aceasta se regăsește la 40% dintre victime în primele minute după stop, prezența respirației agonice fiind asociată cu rate mai mari de supraviețuire [10]. Lipsa de răspuns la stimuli și respirația anormală sunt semne de stop cardio-respirator. Imediat după instalarea stopului, fluxul sangvin cerebral este abolit, putând duce la apariția convulsiilor. Deși martorii raportează informații cu privire la culoarea pielii victimei, precum paloare sau cianoză, aceste modificări nu sunt diagnostice pentru stopul cardio-respirator [11].

Un rol foarte important în diagnosticul și tratamentul stopului este jucat de dispecerul medical de urgență. Acesta obține informații de la martor cu privire la respirația și starea de conștiență a victimei și ghidează martorul pentru aplicare măsurilor de resuscitare.

Suportul vital de bază

Figura nr. 1. Algoritmul suportului vital de bază

În primul rând, trebuie asigurată siguranța atât a victimei, cât și a salvatorului. Ulterior, se verifică starea de conștiență a victimei. Dacă aceasta este inconștientă, se deschid căile aeriene prin hiperextensia capului și se verifică respirația, privind expansiunea toracelui și simțind și ascultând fluxul de aer. De menționat este faptul că respirația agonică ce apare în primele minute după stopul cardio-respirator este frecvent confundată cu respirația normală. Respirația agonică este neregulată, lentă, profundă și zgomotoasă. Evaluarea respirației nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde.

Dacă victima nu respiră normal și este inconștientă, se apelează serviciul medical de urgență (112) și se cere ajutorul altor martori. Contactarea cât mai rapidă a serviciului de urgență facilitează asistența dispecerului în ceea ce privește recunoașterea stopului cardio-respirator, instrucțiuni de realizare a compresiilor toracice și localizarea celui mai apropiat defibrilator automat extern [12].

Compresiile toracice

La adulți, cauza unui stop cardio-respirator este, cel mai probabil, de natură cardiacă. Când debitul cardiac este sistat imediat după stop, sângele din plămâni și din sistemul arterial rămâne oxigenat pentru câteva minute. De aceea, se indică începerea manevrelor de resuscitare prin compresiile toracice, care trebuie să respecte următoarele reguli:

• Compresiile trebuie realizate „pe centrul pieptului”;
• Adâncime – minimum 5 cm, maximum 6 cm;
• Rata – 100-120/minut, cu cât mai puține întreruperi;
• Permiterea reculării cutiei toracice între compresii.

Studiile experimentale au arătat că cel mai bun răspuns hemodinamic se obține atunci când compresiile sunt realizate pe jumătatea inferioară a sternului [13]. Teama de a nu răni victima, oboseala și forța musculară limitată se materializează frecvent prin nerespectarea adâncimii corespunzătoare compresiilor toracice de 5-6 cm. Două studii realizate pe aproximativ 13.000 de pacienți au concluzionat că rata cea mai eficientă a compresiilor cardiace este de 100-120/min [14,15]. O frecvență mai mare de 120/min. este asociată cu scăderea adâncimii compresiilor. Respirațiile artificiale, administrarea șocului și analiza ritmului cardiac induc pauze în compresiile toracice. Acestea trebuie minimalizate pe cât posibil, pauzele mai mici de 10 secunde înainte și după administrarea șocului sunt corelate cu rate mai mari de supraviețuire [16]. Un aspect foarte important face referire la reculul cutiei toracice în timpul scurt dintre compresii, care trebuie realizat prin evitarea sprijinirii greutății salvatorului pe toracele victimei după fiecare compresie.

Respirațiile artificiale

După 30 de compresii toracice se realizează hiperextensia capului, urmată de 2 respirații artificiale, gură-la-gură. Fiecare respirație trebuie să dureze aproximativ 1 secundă, cu urmărirea expansiunii toracice. Ideal, această etapă nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde [17]. Respirațiile gură-la-nas sunt considerate o alternativă la respirațiile gură-la-gură, atunci când acestea din urmă nu pot fi realizate.

Studiile realizate pe animale susțin un raport optim între compresii și ventilații de 15:2 [18]. Cu toate acestea, ghidurile europene actuale recomandă un raport de 30:2, pe de o parte pentru scăderea numărului de întreruperi ale compresiilor, iar pe de altă parte pentru că acest raport asigură cel mai adecvat compromis între fluxul sangvin și aportul de oxigen, așa cum reiese din diverse studii bazate pe modele matematice [19]. O parte din studiile realizate pe animale au arătat că masajul cardiac extern poate fi la fel de eficient, chiar și atunci când nu este însoțit de respirații artificiale [20]. Cu toate acestea, rezultatele diverselor cercetări au demonstrat că rezerva arterială de oxigen din stopul cardio-respirator este epuizată după 2-4 minute [21].

Consiliul European de Resuscitare susține protocolul compresiilor însoțite de respirații artificiale, acestea din urmă putând aduce beneficii semnificative în cazul asfixiilor și la pacienții pediatrici [1,2]. Omiterea respirațiilor este acceptată în cazul în care salvatorul nu are cunoștințe cu privire la măsurile de acordare a primului ajutor.

Defibrilatorul automat extern pentru stop cardio-respirator

Este sigur și eficient, permițând defibrilarea precoce înaintea sosirii echipajului de urgență. Compresiile toracice trebuie continuate cu întreruperi minime în timpul administrării șocului. Importanța defibrilării precoce a fost întotdeauna subliniată în ghiduri și se consideră a avea un impact major în supraviețuirea în cazul fibrilației ventriculare. Există studii care susțin utilitatea unui timp de 180 de secunde de compresii toracice realizate înaintea defibrilării, însă ghidurile europene recomandă continuarea manevrelor de resuscitare până când defibrilatorul este disponibil; defibrilarea nu trebuie întârziată suplimentar [22,23].

Până la momentul de față, nu există studii concludente cu privire la relația dintre rata de supraviețuire și intervalul optim de timp dintre două analize succesive ale ritmului cardiac. Cu toate acestea, Consiliul European de Resuscitare recomandă analiza ritmului cardiac o dată la două minute.

Urmărirea fără întârziere a instrucțiunilor date de defibrilatorul automat extern este esențială pentru salvarea victimei. Instrucțiunile urmăresc:

• Minimizarea întreruperii compresiilor toracice pentru analiza ritmului și timpul de încărcare a defibrilatorului;
• Administrarea unui singur șoc, când este detectat un ritm șocabil;
• Reluarea imediată a compresiilor după administrarea șocului;
• Reanalizarea ritmului după 2 minute.

Deși crește semnificativ rata supraviețuirii după un stop cardio-respirator, disponibilitatea defibrilatorului automat extern este limitată la locurile publice cu o densitate mare de persoane, precum aeroporturi, gări, terenuri/săli de sport, malluri etc. Însă, 60-80% din stopuri survin la reședință, iar șansa ca la sosirea echipajului de urgență ritmul să fie încă șocabil este mică.

Riscurile manevrelor de resuscitare în cazul unui stop cardio-respirator

• Fracturi costale: 13-97% [24];
• Fracturi sternale: 1-43% [25];
• Leziuni viscerale (pulmonare, cardiace, organe abdominale) – mult mai puțin frecvente, însoțite sau nu de leziuni scheletale. Fracturile costale, sternale și leziunile viscerale sunt mai frecvente când adâncimea compresiilor depășește 6 cm;
• Au fost raportate și evenimente nedorite în cazul salvatorului, însă cu o incidență scăzută: întinderi musculare, lombalgie, hiperventilație, pneumotorax, dureri precordiale, infarct miocardic sau leziuni nervoase [26];
• Se consideră că adâncimea compresiilor scade după 2-3 minute, din cauza oboselii salvatorului; așadar, se recomandă schimbarea la fiecare 2 minute, însă fără a întrerupe compresiile;
• Transmiterea unor boli infecțioase, precum tuberculoză, hepatita B, HIV, diverse virusuri cu tropism respirator.

Măsuri de prim ajutor în cazul obstrucției cu corp străin a căilor aeriene superioare

Obstrucția căilor aeriene superioare prin corp străin este o cauză rară, dar tratabilă de stop cardio-respirator. Cum majoritatea acestor evenimente se desfășoară în timpul mesei, iar victima este inițial conștientă și responsivă, martorii pot interveni precoce cu succes. Primul pas este reprezentat de recunoașterea obstrucției căilor aeriene, care trebuie diferențiată de alte patologii ce se pot exprima prin insuficiență respiratorie, cianoză și pierderea stării de conștiență (infarct miocardic, crize convulsive, sincopă). Obstrucția căilor aeriene prin corp străin se întâlnește mai des în intoxicații alcoolice, patologii respiratorii, demență, dentiție deficitară, patologii neurologice care afectează reflexele de tuse și de deglutiție (accident vascular cerebral, boala Parkinson) și la persoanele vârstnice.

Corpul străin poate cauza obstrucție moderată sau severă a căilor aeriene. Dacă victima este capabilă să vorbească, să tușească și să respire, obstrucția este moderată. Dacă victima este în incapacitate de a vorbi și de a respira, obstrucția este severă. Pacientul cu obstrucție moderată a căilor aeriene trebuie încurajat să tușească eficient, tusea generând presiuni înalte și susținute la nivelul căilor aeriene, care favorizează expulzia corpului străin. Pentru pacientul cu obstrucție severă a căilor aeriene, încurajarea tusei eficiente nu este suficientă; se aplică 5 lovituri interscapulovertebrale, apoi manevra Heimlich, repetată de 5 ori. Dacă victima devine inconștientă, se încep manevrele de resuscitare, prin compresii toracice.

Tratamentul cu statine: beneficii și riscuri

Considerente privind resuscitarea la copil:

• Se începe cu 5 respirații artificiale;
• Compresii toracice timp de 1 minut, înaintea chemării ajutoarelor;
• Toracele trebuie comprimat cu cel puțin 1/3 din diametrul său sagital. Se folosesc 2 degete pentru pacienții pediatrici cu vârsta de până la 1 an și 1 sau 2 mâini pentru cei de peste 1 an.

Același protocol de 5 respirații artificiale, urmate de 1 minut de compresii cardiace externe se aplică și în cazul victimelor înecului.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:       

1. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 95 (2015):81–99;
2. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 1. Executive summary. Resuscitation 95 (2015) 1–80;
3. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81:1479–87;
4. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, et al. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980–2000. JAMA 2002;288:3008–13;
5. Muller D, Agrawal R, Arntz HR. How sudden is sudden cardiac death? Circulation 2006;114:1146–50;
6. Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated actions in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARRESUST). Resuscitation 2001;50:273–9;
7. Svensson L, Bohm K, Castren M, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010;363:434–42;
8. Fothergill RT, Watson LR, Chamberlain D, et al. Increases in survival from out-of-hospital cardiac arrest: a five year study.Resuscitation 2013;84:1089–92;
9. Moule P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation 2000;44:195–201;
10. Bobrow BJ, Zuercher M, Ewy GA, et al. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with improved survival. Circulation 2008;118:2550–4;
11. Breckwoldt J, Schloesser S, Arntz HR. Perceptions of collapse and assessment of cardiac arrest by bystanders of out-of-hospital cardiac arrest (OOHCA). Resuscitation 2009;80:1108–13;
12. Birkenes TS, Myklebust H, Neset A, et al. Video analysis of dispatcher-rescuer teamwork-Effects on CPR technique and performance. Resuscitation 2012;83:494–9;
13. Cha KC, Kim HJ, Shin HJ, et al. Hemodynamic effect of external chest compressions at the lower end of the sternum in cardiac arrest patients. J Emerg Med 2013;44:691–7;
14. Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, et al. Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest. Circulation 2012;125: 3004–12;
15. Cheskes S, Schmicker RH, Verbeek PR, et al. The impact of peri-shock pause on survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest during the Resuscitation Outcomes Consortium PRIMED trial. Resuscitation 2014;85:336–42;
16. Cheskes S, Schmicker RH, Christenson J, et al. Perishock pause: an independent predictor of survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest. Circulation 2011;124:58–66;
17. Beesems SG, Wijmans L, Tijssen JG, et al. Duration of ventilations during cardiopulmonary resuscitation by lay rescuers and first responders: relationship between delivering chest compressions and outcomes. Circulation 2013;127:1585–90;
18. Sanders AB, Kern KB, Berg RA, et al. Survival and neurologic outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios. Ann Emerg Med 2002;40: 553–62;
19. Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002;54:147–57;
20. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, et al. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation 2002;105: 645–9;
21. Dorph E, Wik L, Stromme TA, et al. Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs. Resuscitation 2004;60:309–18;
22. Wik L, Hansen TB, Fylling F, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003;289:1389–95;
23. Stiell IG, Nichol G, Leroux BG, et al. Early versus later rhythm analysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2011;365:787–97;
24. Hoke RS, Chamberlain D. Skeletal chest injuries secondary to cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2004;63:327–38;
25. Miller AC, Rosati SF, Suffredini AF, et al. A systematic review and pooled analysis of CPR-associated cardiovascular and thoracic injuries. Resuscitation 2014;85:724–31;
26. Cheung W, Gullick J, Thanakrishnan G, et al. Injuries occurring in hospital staff attending medical emergency team (MET) calls – a prospective, observational study. Resuscitation 2009;80:1351–6.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby