Ulcer cornean: clasificare, tablou clinic și management terapeutic

Ulcerul cornean este una dintre cele mai severe afecțiuni ale suprafeței oculare, fiind definit printr-un proces de necroză tisulară la nivelul corneei, de regulă asociat cu inflamație severă și un risc major de pierdere ireversibilă a vederii. Corneea nu are vase de sânge, este transparentă, are o structură histologică specifică, asigură două treimi din puterea refractivă a ochiului, motiv pentru care orice leziune profundă care afectează integritatea ei poate avea consecințe de natură funcțională dramatice.

Un aspect fascinant al istoriei medicinei oftalmologice este faptul că, încă din Antichitate, avem dovezi ale acestei patologii amenințătoare pentru integritatea văzului. Textele lui Hippocrate sunt relevante, menționând așa-zise „opacități ale corneei după inflamația ochiului”. În Evul Mediu, se foloseau substanțe precum sulfatul de cupru pentru tratament empiric. Astăzi, progresele din domeniul microscopiei, în special, au permis înțelegerea mult mai extinsă a mecanismelor care stau la baza bolii; însă, în ciuda terapiei moderne, ulcerul cornean continuă să fie o importantă cauză a orbirii, în special în țările în curs de dezvoltare.

Ulcer cornean – considerente fiziopatologice

Integritatea corneei este asigurată de epiteliul cornean, conjunctivă, filmul lacrimal, bariere care, odată compromise, permit pătrunderea agenților microbieni în lamelele stromale. Acești agenți, odată pătrunși la acest nivel, eliberează enzime proteolitice și toxine. Urmează un proces imun de recrutare a neutrofilelor și cascada inflamatorie mediată de citokine și interleukine care vor susține inflamația, determinând apariția unei leziuni tipice: un crater cu marginile ridicate și cu zona centrală necrotică. În plus, are loc o eliberare de radicali liberi, enzime litice, iar necroza avansează, ceea ce duce la exfolierea epiteliului, a membranei Bowman și a stromei oculare.

Ulcer cornean – clasificare clinică

Clasificarea ulcerului cornean are importanță diagnostică, prognostică și terapeutică.

Clasificare în funcție de tipul clinic

Au fost descrise trei tipuri principale, și anume:

• ulcer cornean punctiform (point-like corneal ulcer);
• ulcer cornean punctat-solzos mixt (point-flaky mixed corneal ulcer);
• ulcer cornean solzos (flaky corneal ulcer).

Forma punctiformă este caracterizată prin mici opacități superficiale, dificil de identificat fără biomicroscopie. Forma mixtă combină aspecte punctiforme și solzoase, cu o tendință specifică de coalescență. Forma solzoasă este cea mai avansată, caracterizată prin infiltrate dense, difuze, cu margini neregulate și tendință spre necroză extinsă.

Clasificare în funcție de grad

Sunt identificate cinci grade evolutive, după cum urmează:

• absența ulcerului cornean;
• ulcerul cornean micro-punctat;
• ulcerul cornean macro-punctat;
• ulcerul macro-punctat coalescent;
• ulcerele cu suprafață de peste un milimetru.

Această clasificare reflectă progresia de la leziuni discrete și localizate la ulcere extinse, care implică pierdere de țesut cornean.

Clasificare în funcție de gradul de severitate

Sunt descrise și clasificări în funcție de suprafața corneei afectate: absența ulcerului, implicarea a 25% din cornee, 50% din aceasta, 75% din aceasta și, respectiv, ulcere centrale care afectează axul vizual. Din perspectivă funcțională, localizarea centrală este un factor de prognostic foarte sever, întrucât compromite ireversibil acuitatea vizuală chiar și după vindecare.

Ulcer cornean – cauze și factori de risc

Un ulcer cornean se dezvoltă, de fapt, dintr-o keratită netratată. Prin asociere, cauzele care duc la keratită sunt aceleași care stau la baza ulcerului cornean. Ulcerele încep drept keratită, adică inflamația corneei, după ce o leziuni a epiteliului cornean a permis pătrunderea anumitor agenți patogeni – astfel de leziuni apar cel mai frecvent din cauza purtării lentilelor de contact, dar și din cauza abraziunilor corneene și altor tipuri de traumatisme oculare.

Principalele cauze sunt:

• infecții bacteriene (cele mai frecvente): Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, stafilococi coagulazo-negativi, Staphylococcus epidermidis și Staphylococcus fusarium (în special în keratita polimicrobiană), Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus pneumoniae;
• infecții virale: Herpes simplex (cea mai frecventă cauză a keratitei virale), virusul varicelo-zosterian, citomegalovirusul;
• infecții fungice (5-10% din cazurile de ulcer cornean): specii de Aspergillus, Fusarium, dar și Scedosporium apiospermum, Scedosporium phaeohyphomycetes, Candida albicans (sau alte specii de Candida);
• infecții cu protozoare: Acanthamoeba, în special, care se găsește în ape dulci și în sol, astfel de infecții fiind mai frecvente la pacienții care poartă lentile de contact, keratita cu Pythium insidiosum, o formă relativ recentă cauzată de un protozoar foarte virulent;
• boli autoimune: deși majoritatea ulcerelor corneene sunt infecțioase, trebuie avute în vedere și potențiale cauze neinfecțioase – keratita ulcerativă periferică, după uveita anterioară, este cea mai frecventă complicație a tulburărilor autoimune precum bolile vasculare de colagen, granulomatoza Wegener, policondrita recidivantă, poliarterita nodoasă și sindromul Churg-Strauss.

Principalii factori care cresc riscul de ulcer cornean sunt traumatismele oculare, xeroftalmia și deficitul de vitamina A, dacriocistita cronică, ectropionul sau entropionul, trichiazisul, precum și alte afecțiuni oculare ca distichiazisul, lagoftalmia, exoftalmia. Purtarea lentilelor de contact este, de asemenea, un important factor de risc. Factorii de risc sistemici includ diabetul zaharat, malnutriția, alcoolismul, dependența de droguri, malignitatea, SIDA și imunosupresia.

Ulcer cornean – simptome și manifestări

Examenul obiectiv al pacientului cu ulcer cornean presupune evaluarea acuității vizuale, dar și a presiunii intraoculare, reacțiilor pupilare, inspectarea pleoapelor și conjunctivei pentru edem, secreții, aspectul injectat al ochilor. Biomicroscopia cu lampa în fantă va permite caracterizarea foarte sensibilă a leziunii: dimensiune, localizare, margini, profunzime. La un pacient cu ulcer cornean, testul Siedel poate evidenția fistulizarea sau perforația.

De asemenea, pacientul cu ulcer cornean tinde să prezinte simptome ușor diferite în funcție de natura agentului etiologic implicat. Ulcerul cornean bacterian se prezintă cu durere intensă, cu roșeață, senzația de corp străin în ochi, fotofobie, secreție apoasă sau purulentă. Pe de altă parte, un ulcer cornean fungic se manifestă prin vedere încețoșată, edem palpebral, fotofobie și durere mai moderată, dar progresie mai insidioasă. Un ulcer cornean viral (herpetic) se caracterizează în principal prin senzație de nisip în ochi, fotofobie și diminuarea treptată a vederii.

Ulcer cornean – management terapeutic

Tratamentul pentru ulcer cornean se individualizează, bineînțeles, în funcție de cauză. În cazul unui ulcer cornean bacterian, se optează pentru antibiotice topice, cel mai des fluorochinolone, cum ar fi ciprofloxacina sau ofloxcina. Din cauza rezistenței în creştere la antibiotice a agenților patogeni oculari comuni, se recomandă cultura corneană și testarea sensibilității la antibiotice în special în contextul unui ulcer cornean extins, situat central.

Spitalizarea pentru terapie intravenoasă, precum și antibiotice topice, este uzual necesară în cazul unui ulcer cornean cauzat de infecția cu gonococ. Utilizarea corticosteroizilor este controversată, dar poate fi benefică pentru anumite subgrupuri de pacienți – oftalmologul, de altfel, este în măsură să decidă în ceastă direcție. Tratamentul unui ulcer cornean care are la bază infecția cu Herpes simplex-1 include antivirale topice și steroizi topici adjuvanți.

Ulcerele fungice tind să aibă un prognostic mai sever decât cele bacteriene, întrucât există mai puține alternative terapeutice. Tratamentul principal este cu o polienă topică introdusă pentru prima dată în anii 1960. Există şi alte alternative, dar toxicitatea, din păcate, limitează utilizarea. Un triazol de generație mai nouă s-a dovedit recent a fi inferior altor tratamente.

Tratamentul keratitei și ulcerelor corneene cu Acanthamoeba implică, în mod uzual, debridarea epitelială și până la 3-4 luni de terapie antiamoebică. Terapia antiamoebică se inițiază cu substanţe care sunt eficiente împotriva trofozoiților, dar și chisturilor. Agenți suplimentari se pot folosi suplimentar în cazurile mai severe.

Keratita ulcerativă periferică asociată cu boli autoimune și vasculare de colagen trebuie tratată cu imunosupresoare sistemice și agenți citotoxici. La modul ideal, necesită gestionarea în mod simultan de către un reumatolog și un oftalmolog (în timpul tratamentului cu imunosupresoare, este necesară monitorizarea atentă și analize frecvente de sânge). La modul ideal, pacientul cu simptome ar trebui să se prezinte la un consult oftalmologic în decurs de 12-24 din momentul în care acestea apar. Fără tratament, un ulcer cornean poate evolua spre cicatrizare corneană și perforație, glaucom, astigmatism, cataractă, endoftalmită și, în cele din urmă, pierderea vederii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Alakuş TB, Baykara M. Classification and Determination of Severity of Corneal Ulcer with Vision Transformer Based on the Analysis of Public Image Dataset of Fluorescein-Stained Corneas. Diagnostics (Basel). 2024 Apr 9;14(8):786. doi: 10.3390/diagnostics14080786. PMID: 38667432; PMCID: PMC11049357. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11049357/;
2. Byrd LB, Gurnani B, Martin N. Corneal Ulcer. [Updated 2024 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539689/;
3. Garg P, Rao GN. Corneal ulcer: diagnosis and management. Community Eye Health. 1999;12(30):21-3. PMID: 17491983; PMCID: PMC1706003. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1706003/;
4. Gurnani B, Kaur K. Bacterial Keratitis. [Updated 2023 Jun 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK574509/;
5. Heather G Mack, Amberin Fazal, Stephanie Watson. Corneal ulcers in general practice. Link: https://www1.racgp.org.au/ajgp/2022/november/corneal-ulcers/;
6. Wang MT, Cai YR, Jang V, Meng HJ, Sun LB, Deng LM, Liu YW, Zou WJ. Establishment of a corneal ulcer prognostic model based on machine learning. Sci Rep. 2024 Jul 12;14(1):16154. doi: 10.1038/s41598-024-66608-7. PMID: 38997339; PMCID: PMC11245505. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11245505/.

Andrei Cioată