Ulcer duodenal: cauze, simptome, diagnostic și management terapeutic

Ulcerul duodenal reprezintă una dintre cele mai frecvente forme ale bolii ulceroase peptide. De altfel, continuă să fie o problemă relevantă de sănătate publică, deși incidența sa a scăzut foarte mult în ultimele decenii odată cu descoperirea rolului infecției cu Helicobacter pylori în această afecțiune. Procesul este complex și se grefează pe rezultatul acțiunii corozive a secrețiilor gastrice asupra epiteliului de suprafață a intestinului subțire, care a suferit o leziune anterioară.

Factorii de risc obișnuiți, precum administrarea excesivă de antiinflamatoare nesteroidiene sau asocierea cu Helicobacter pylori, fumatul și consumul de alcool, lucrează de obicei în sinergie în ce priveşte apariția bolii. Din perspectivă clinică, ulcerul duodenal prezintă un spectru variabil de semne și simptome, de la forme asimptomatice descoperite incidental, până la prezentări dramatice cu hemoragie digestivă superioară sau perforație. Deși strategiile de diagnostic și management au fost rafinate de-a lungul timpului, afecțiunea are deseori tendința de a se croniciza.

Fiziopatologia ulcerului duodenal

După cum s-a menționat deja, ulcerul duodenal apare ca urmare a acțiunii corozive a secrețiilor gastrice asupra epiteliului de suprafață al intestinului subțire, care deja a suferit leziuni. În cazul ulcerului duodenal, infecția cu Helicobacter pylori și administrarea de AINS sunt cauze uzuale ale apariției bolii. Colonizarea cu Helicobacter pylori și inflamația susținută vor duce progresiv la slăbirea stratului superficial al mucoasei, favorizând, astfel, expunerea epiteliului la acțiunea corozivă a acidului gastric. Altă teorie este că infecția cu Helicobacter pylori stimulează, pe de altă parte, hipersecreția acidă, exacerbând și mai mult leziunea cauzată de infecția inițială.

Prostaglandinele sunt implicate în dezvoltarea mucoasei protectoare a tractului gastrointestinal. Biosinteza lor este catalizată de enzima ciclooxigenază (COX), care există în două izoforme – COX-1 și COX-2. AINS își manifestă efectul prin inhibarea căilor COX-1 și COX-2. Utilizarea recurentă a acestora scade semnificativ și cronic concentrația prostaglandinelor, crescând astfel susceptibilitatea mucoasei gastrice la leziuni. Se consideră că AINS este unul dintre principalii factori predispozanți pentru ulcerul duodenal. Rezultatul final este lezarea recurentă a mucoasei care predispune țesutul la ulcerații sau creșterea secreției acide care, în esență, are același efect.

Ulcer duodenal – cauze și factori de risc

Principalele cauze care duc la ulcer duodenal sunt administrarea excesivă de AINS și infecția cronică cu Helicobacter pylori. Mulți pacienți diagnosticați cu ulcer duodenal prezintă și acestă infecție. Totuși, pe măsură ce rata infecției a continuat să scadă, alte cauze mai puțin frecvente anterior sunt acum mai comune. Este vorba despre malignitatea asociată, sindromul Zollinger-Ellison, insuficiența vasculară și tratamentele chimioterapice.

Conform studiilor, se estimează că 5-15% din populația occidentală are ulcer duodenal. Totuși, incidența este în continuă scădere – această dinamică a fost pusă în special pe seama opțiunilor de tratament pentru infecția Helicobacter pylori, însă și a conștientizării pacienților și medicilor în ce ce privește implicarea administrării prelungite de AINS în apariția bolii. Alt motiv este, de asemenea, scăderea progresivă, chiar dacă lentă, a numărului de fumători, deoarece fumatul este un alt factor de risc important pentru ulcer duodenal.

Ulcer duodenal – simptome și manifestări

Prezentarea pacienților cu simptome compatibile cu dispepsia sau ulcerul peptic, și mai precis, ulcerul duodenal, poate varia foarte mult în funcție de gradul de progresie a bolii și momentul în care pacientul solicită tratament. Majoritatea pacienților cu ulcer duodenal, până la 70%, vor fi asimptomatici. În general, dispepsia este cel mai frecvent simptom la pacienții simptomatici. Durerea asociată cu ulcerul duodenal se ameliorează după mese, în timp ce durerea asociată cu ulcerul gastric se intensifică, în general, după masă.

Alte simptome includ durerea abdominală epigastrică, balonarea, greața și vărsăturile, precum și creșterea în greutate, întrucât pacientul are tendința de a mânca mai mult, dat fiind faptul că durerea se ameliorează postprandial. Pacienții care prezintă complicații legate de ulcer prezintă simptome sugestive pentru hemoragia gastrointestinală superioară, cum ar fi melenă (scaun cu sânge digerat, negru și lucios), hematemeză, niveluri crescute de uree în sânge și anemie (grade diferite de severitate), cu oboseală asociată.

Diagnosticul de ulcer duodenal

Înainte de toate, se confirmă sau infirmă infecția cu Helicobacter pylori. Diagnosticul de ulcer duodenal se realizează prin endoscopie digestivă superioară care permite vizualizarea directă a leziunii ulcerative. Localizarea tipică este în porțiunea proximală a duodenului, la mai puțin de 3 centimetri de pilor, având dimensiuni de obicei de sub 1 centimetru. Alternative de diagnostic sunt tranzitul baritat sau tomografia computerizată abdominală, dar endoscopia este standardul de aur în acest sens.

Având în vedere asocierea ridicată a coinfecției cu Helicobacter pylori și ulcerul duodenal, este necesară și evaluarea infecției. De altfel, odată ce diagnosticul de ulcer duodenal este confirmat va fi necesară identificarea cauzei de bază. Prelevarea unei probe de țesut în timpul endoscopiei ajută la diagnosticare. Totuși, există și alternative non-invazive pentru identificarea infecției cu Helicobacter pylori – testul respirator cu uree, testarea antigenelor din materialul fecal sau teste antigenice.

Testele serologice nu sunt de rutină, deoarece acestea pot da rezultate pozitive în cazul în care pacientul a avut o infecție anterioară, dar nu prezintă, neapărat, o infecție activă. Testul cu uree, pe de altă parte, este foarte specific infecției cu Helicobacter pylori. Totuși, poate avea rezultate fals-negative în contextul în care pacientul urmează tratament cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP). Testarea antigenului din materialul fecal ajută la stabilirea diagnosticului: prezența sa în scaun indică o infecție activă.

Ulcer duodenal – management terapeutic

În ulcerul duodenal, planul de tratament se elaborează pe baza severității observate la stabilirea diagnosticului. Pacienții cu ulcer duodenal care prezintă complicații, inclusiv perforație și/sau hemoragie, necesită intervenție chirurgicală. Însă, majoritatea pacienților cu ulcer duodenal vor urma tratament cu agenți antisecretori pentru a ajuta la reducerea acidității gastrice, astfel încât simptomele să se amelioreze și să fie susținută vindecarea naturală a mucoasei.

Pentru pacienții cu ulcer duodenal care au un istoric pozitiv de utilizare extinsă a AINS, primul pas este de a evita administrarea acestora, întrucât, dincolo de a fi o cauză a apariției bolii, vor duce și la agravarea simptomelor. De asemenea, se încurajează renunțarea la fumat și la alcool, deoarece acestea duc la agravarea simptomelor de ulcer duodenal.

Agenții antisecretori includ inhibitori ai pompei de protoni și antagoniști ai receptorilor H2. În ceea ce privește durata tratamentului, aceasta variază în funcție de mai multe variabile, inclusiv simptomele pe care pacientul le prezintă, nivelul suspectat de complianță la tratament și riscul de recurență. După tratamentul infecției cu Helicobacter pylori, majoritatea dintre pacienții cu ulcer duodenal nu vor necesita terapie antisecretorie pe termen lung, mai ales dacă nu prezintă simptome. Dacă este necesar tratament, majoritatea pacienților răspund eficient la acesta după 4-8 săptămâni (în cazul complicațiilor, tratamentul va fi de aproximativ 8-12 săptămâni).

În ceea ce privește intervenția chirurgicală, unii pacienți pot necesita suturare laparoscopică, în cazul ulcerelor perforate sau hemoragice care nu răspund la intervenția endoscopică. Pacienții cu Helicobacter pylori pot necesita terapie triplă: două antibiotice asociate cu un inhibitor al pompei de protoni. Eradicarea trebuie confirmată prin test respirator sau prin test antigen fecal. În contextul unei hemoragii masive refractare la hemostaza endoscopică, se poate ridica necesitatea ligaturării arteriale, chiar a rezecției gastrice parțiale.

Ulcer duodenal – prognostic, complicații și riscuri asociate

Prognosticul pacientului cu ulcer duodenal variază în funcție de severitatea manifestărilor. Spre exemplu, ulcerele cauzate de administrarea de AINS sunt de obicei tratabile, fiind necesar doar ca pacientul să întrerupă administrarea lor și să urmeze terapia simptomatică indicată de medic – de obicei, are rate ridicate de rezoluție. Pacienții care au dezvoltat ulcere ca urmare a infecției cu Helicobacter pylori vor necesita tratament pentru infecție, iar rata de rezoluție variază, drept urmare, în funcție de eficiența terapiei. Pacienții care prezintă ulcerații severe sau perforații vor avea rate de mortalitate mai mari și vor prezenta risc de complicații asociate chirurgiei.

Principalele complicații în caz de ulcer duodenal sunt sângerarea, perforația și obstrucția. Spre exemplu, hemoragia poate fi gestionată prin intervenție endoscopică, dar un procent mic dintre pacienți va necesita intervenție chirurgicală – cei cu ulcere mari sau instabili hemodinamic. Un procent mic dintre pacienții cu ulcer peptic – 2-10% – se vor prezenta cu perforație. Aceștia, de obicei, prezintă dureri abdominale difuze foarte severe, care pot începe ca dureri epigastrice și, progresiv, se generalizează. Obstrucționarea orificiului de evacuare gastrică este cea mai puțin frecventă complicație asociată cu ulcerul duodenal, având perspective terapeutice limitate.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Calam J, Baron JH. ABC of the upper gastrointestinal tract: Pathophysiology of duodenal and gastric ulcer and gastric cancer. BMJ. 2001 Oct 27;323(7319):980-2. doi: 10.1136/bmj.323.7319.980. PMID: 11679389; PMCID: PMC1121510. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1121510/;
2. Ahmed S, Belayneh YM. Helicobacter pylori And Duodenal Ulcer: Systematic Review Of Controversies In Causation. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Nov 18;12:441-447. doi: 10.2147/CEG.S228203. PMID: 31819586; PMCID: PMC6873956. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6873956/;
3. Chan B, Hartung M, Campos A, et al. Duodenal ulcer. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 01 Sep 2025) https://doi.org/10.53347/rID-171577. Link: https://radiopaedia.org/articles/duodenal-ulcer;
4. Ocasio Quinones GA, Woolf A. Duodenal Ulcer. [Updated 2023 Apr 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557390/;
5. Malik TF, Gnanapandithan K, Singh K. Peptic Ulcer Disease. [Updated 2023 Jun 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534792/;
6. Stern E, Sugumar K, Journey JD. Peptic Ulcer Perforated. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538326/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată