Sindromul hemolitic uremic: tablou clinic și afectare renală

Sindromul hemolitic uremic (SHU) este o entitate clinică complexă care se încadrează în spectrul microangiopatiilor trombotice, caracterizată prin triada clasică formată din: anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și insuficiență renală acută. SHU are o importanță deosebit de mare în practica medicală, în special pediatrică, fiind una dintre cele mai frecvente cauze de insuficiență renală acută la copil.

Din punct de vedere epidemiologic, sindromul hemolitic uremic apare predominant la copii cu vârstă sub 10 ani, cu incidență maximă la cei sub 5 ani. Forma tipică asociată infecției cu tulpini de Escherichia coli producătoare de toxină Shiga (STEC) reprezintă majoritatea cazurilor și se asociază frecvent cu consumul de alimente contaminate sau transmiterea interumană. Incidența globală a infecțiilor STEC este semnificativă, iar o proporție importantă dintre copiii care ajung să dezvolte diaree hemoragică dezvoltă ulterior și sindrom hemolitic uremic.

Se observă o anumită sezonalitate a cazurilor, cu incidență crescută în lunile calde, corelată cu expunerea la mediul agricol și la rezervoarele animale ale bacteriei, în special bovinele. Forma atipică de sindrom hemolitic uremic, deși mult mai rară, este asociată cu morbiditate și, în egală măsură, cu mortalitate semnificativ mai mari. Aceasta apare frecvent la copii mici, însă ar putea afecta și adulții, fiind determinată de disfuncții ale sistemului complementului sau de alte cauze sistemice.

Considerente etiologice și fiziopatologice în sindromul hemolitic uremic

Sindromul hemolitic uremic este definit drept o microangiopatie trombotică, caracterizată de o triadă specifică: trombocitopenia, anemia hemolitică microangiopatică și leziunile renale acute. Etiologia este diversă, cele mai frecvente cauze fiind infecțiile cu toxină Shiga (în forma tipică), respectiv anomaliile genetice sau dobândite care duc la activarea necontrolată a căii alternative a complementului (forma atipică). Alte cauze includ neoplazii, boli autoimune, diferite infecții, medicamente.

Clasificările anterioare care se bazau pe prezența sau absența diareei hemoragice sunt, în acest moment, considerate insuficiente. Asta se datorează faptului că sindromul hemolitic uremic de formă atipică poate prezenta, de asemenea, manifestări digestive. Astfel, clasificarea actuală se bazează pe mecanismele etiopatogenice implicate.

Sindromul hemolitic uremic tipic

Sindromul hemolitic uremic tipic este cauzat de infecția cu tulpina Escherichia coli ce produce toxină Shiga și reprezintă aproximativ 90–95% dintre cazuri. Transmiterea are loc prin ingestie de alimente sau apă contaminate, precum și prin contact direct interuman cu persoane infectate. După o perioadă de incubație, pacienții dezvoltă diaree, frecvent hemoragică, însoțită de febră, vărsături și dureri abdominale.

Sindromul hemolitic uremic tipic se instalează de regulă la 3–10 zile după debutul simptomelor digestive. Toxina Shiga exercită efecte citotoxice asupra endoteliului vascular, cu precădere la nivelul microcirculației glomerulare, cu leziuni endoteliale și activarea cascadei coagulării. Ca urmare acestor efecte, se ajunge la formarea de microtrombi. Alte specii asociate cu sindromul hemolitic uremic tipic sunt: Shigella dysenteriae (simptome mult mai severe, rată de mortalitate mult mai mare) și Salmonella.

Sindromul hemolitic uremic atipic

Sindromul hemolitic uremic atipic (SHUa) reprezintă 5–10% dintre cazuri și este asociat uzual cu mutații genetice sau disfuncții dobândite ale sistemului complementului. În condiții normale calea alternativă a complementului este activată la nviel bazal, însă este strict reglată. În forma atipică de sindrom hemolitic uremic, această reglare este practic perturbată, ceea ce conduce la activarea excesivă a căii alternative a complementului, cu apariția leziunilor endoteliale difuze.

Sindromul hemolitic uremic atipic are debut nespecific, cu simptome precum fatigabilitate, cu paloare și somnolență, urmate de apariția insuficienței renale acute. Evoluția este adesea severă, cu risc crescut de progresie spre boală renală cronică sau insuficiență renală terminală. În mod obișnuit, în absența tratamentului o proporție semnificativă dintre pacienți devin dependenți de dializă, iar mortalitatea este considerabilă.

În sindromul hemolitic uremic atipic, manifestările extrarenale sunt frecvente și includ afectare neurologică și cardiovasculară contribuind semnificativ la morbiditatea asociată. În comparație cu forma tipică, SHUa are tendință de recurență, necesitând astfel monitorizare pe termen lung.

Sindromul hemolitic uremic secundar

Această formă include cazurile asociate unor condiții subiacente sau infecții. Cea mai comună cauză o reprezintă infecția cu Streptococcus pneumoniae. Mecanismul implică eliberarea unei enzime numite neuraminidază care expune antigene celulare și activează sistemul complement. Aceasta este singura formă de sindrom hemolitic uremic asociată cu testul Coombs pozitiv.

Alte cauze includ tulburări ale metabolismului vitaminei B₁₂, infecțiile virale (HIV, gripă), bolile de natură autoimună (lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic) și hipertensiunea arterială malignă. De asemenea, tratamentele cu anumite medicamente (chinina, anumiți agenți chimioterapici, inhibitorii calcineurinei), infecția cu SARS-CoV-2 și sarcina pot agrava formele de sindrom hemolitic uremic atipic.

Tabloul clinic în sindromul hemolitic uremic

Tabloul clinic asociat cu sindromul hemolitic uremic este dominat de triada clasică menționată (anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și insuficiență renală acută). La acestea se adaugă simptome sistemice variabile, în funcție de forma bolii (tipic, atipic, secundar) și de severitatea afectării organelor.

În sindromul hemolitic uremic tipic, pacientul este de obicei un copil mic care se prezintă cu o serie de simptome precum diareea dureroasă, frecvent hemoragică, apărută la câteva zile după expunerea la agentul infecțios, însoțită de febră, crampe abdominale, vărsături. În mod obișnuit, cam la o săptămână de la apariția acestor simptome apar și semnele caracteristice cu sindromul hemolitic uremic, odată cu instalarea insuficienței renale.

Manifestările renale includ oliguria sau anuria, retenția de lichide și dezechilibrele electrolitice. Anemia hemolitică duce la fatigabilitate, paloare și uneori sincopă, în timp ce trombocitopenia se manifestă prin peteșii și tendință crescută la sângerare. La adulți, deși SHU este mai rar, are potențialul de a avea o evoluție mai severă și mai variabilă, cu prognostic nefavorabil. Pot apărea simptome neurologice precum confuzia, convulsiile și coma, în special la pacienții care au vârsta înaintată.

În sindromul hemolitic uremic atipic, debutul este adesea insidios, fără episod diareic clar decelabil în timp. Pacienții prezintă simptome generale nespecifice, care progresează de obicei spre insuficiență renală acută (oligurie, uremie, retenție de lichide). Fatigabilitatea, paloarea și somnolența sunt prezente. În cazurile asociate cu infecția pneumococică, pot exista simptomele specifice de pneumonie, empiem, meningită. Diareea, în special cea hemoragică, poate fi prezentă. Manifestările extrarenale, în special cele neurologice și cardiace, sunt frecvent întâlnite și, mai mult, contribuie semnificativ la severitatea tabloului clinic și mortalitatea asociată cu sindromul hemolitic uremic.

Particularitățile afectării renale în sindromul hemolitic uremic

Afectarea renală reprezintă elementul central în sindromul hemolitic uremic, aceasta grefându-se pe fondul leziunilor endoteliale și formării microtrombilor la nivelul circulației glomerulare. Aceste procese conduc la scăderea capacității de filtrare glomerulară și la apariția insuficienței renale acute.  În forma tipică, toxina Shiga se leagă de receptorii specifici (Gb3) de pe celulele endoteliale glomerulare, inducând apoptoză și activarea cascadei trombotice. Acest eveniment, asociat cu SHU, duce la obstrucția capilarelor glomerulare și alterarea severă a funcției renale.

Clinic, afectarea renală în sindromul hemolitic uremic variază de la forme ușoare și tranzitorii, până la insuficiență renală severă, care impune dializă. Aproximativ 50% dintre pacienții adulți necesită terapie de substituție renală în faza acută. Prognosticul în sindromul hemolitic uremic tipic este în general bun, cu mortalitate estimată de 5%. Totuși, până la 25% dintre pacienți vor dezvolta sechele pe termen lung, inclusiv scăderea ratei de filtrare glomerulară, proteinurie sau hipertensiune arterială.

Un factor prognostic foarte important este durata necesității dializei la pacienții cu insuficiență renală acută. Durata prelungită (peste 2–3) este asociată cu un risc crescut de complicații și de insuficiență renală cronică. O excepție de la rata scăzută a mortalității în SHU tipic îl reprezintă adulții cu vârsta peste 60 de ani, în rândul cărora se înregistrează majoritatea deceselor. Forma atipică a bolii se prezintă cu afectare renală în general mai severă și mai persistentă. În absența tratamentului, o proporție foarte mare dintre pacienți evoluează spre insuficiență renală (forma terminală).

Introducerea terapiei cu inhibitori ai complementului a îmbunătățit enorm prognosticul asociat cu sindromul hemolitic uremic și a redus riscul progresiei spre boala renală terminală, implicit riscul de mortalitate. Înaintea introducerii acestei terapii, riscul la copii era de aproximativ 30–50%, iar astăzi este de aproximativ 9%. La adulți, riscul a scăzut de la 60%, la aproximativ 6-15%. Așadar, îmbunătățirea este una semnificativă.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Bhandari J, Rout P, Sedhai YR. Hemolytic Uremic Syndrome. [Updated 2023 Oct 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556038/;
2. Cheung V, Trachtman H. Hemolytic uremic syndrome: toxins, vessels, and inflammation. Front Med (Lausanne). 2014 Nov 4;1:42. doi: 10.3389/fmed.2014.00042. PMID: 25593915; PMCID: PMC4292208. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4292208/;
3. Di Muzio B, Fahrenhorst-Jones T, Glick Y, et al. Hemolytic uremic syndrome. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 01 Apr 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/haemolytic-uraemic-syndrome;
4. Gajewski M, Gmur M, Goliat W, Haraziński K, Jastrzebska I, Sławińska B, Sysło O, Rubik N, Błecha Z, Maryniak N. Hemolytic Uremic Syndrome Presenting With Acute Renal Failure in an Adult: A Case Report. Cureus. 2025 Aug 25;17(8):e90954. doi: 10.7759/cureus.90954. PMID: 41018461; PMCID: PMC12461774. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12461774/;
5. Vaterodt L, Holle J, Hüseman D, Müller D, Thumfart J. Short- and Long-Term Renal Outcome of Hemolytic-Uremic Syndrome in Childhood. Front Pediatr. 2018 Aug 7;6:220. doi: 10.3389/fped.2018.00220. PMID: 30131950; PMCID: PMC6090047. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6090047/;
6. Zagożdżon I, Szczepańska M, Rubik J, Zachwieja K, Musielak A, Bratkowska M, Makulska I, Niwińska K, Leszczyńska B, Bieniaś B, Taranta-Janusz K, Adamczyk-Kipigroch H, Żurowska A. Haemolytic uremic syndrome as a cause of chronic kidney disease stage 5 in children is in retreat: results from the Polish Registry of Kidney Replacement Therapy in children (2000-2023). Pediatr Nephrol. 2025 Apr;40(4):1069-1079. doi: 10.1007/s00467-024-06584-2. Epub 2024 Nov 16. PMID: 39549043; PMCID: PMC11885394. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11885394/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată